Cấy implant vào ổ răng ngay sau nhổ răng . ITI 2003

Giới thiệu

Tỷ lệ thành công lâm sàng cao đã được báo cáo khi cấy ghép được đặt theo chỉ định tiêu chuẩn. Điều này đã khuyến khích những nỗ lực cải thiện tỷ lệ thành công của cấy ghép được đặt trong các tình huống lâm sàng đòi hỏi khắt khe hơn. Một trong những chỉ định này là thay răng bằng cấy ghép implant vào ổ răng đã nhổ. Mặc dù các quy trình lâm sàng đầu tiên để đặt implant ngay sau khi nhổ răng đã được mô tả từ lâu nhưng chỉ gần đây chi tiết về các phương pháp lâm sàng này mới được nghiên cứu chi tiết hơn.

Một trong những mục đích của cuộc họp đồng thuận hiện nay là xem xét kỹ lưỡng các tài liệu hiện có để xác định các quy trình có thể dự đoán được và thành công trong việc thay thế răng đã nhổ bằng phục hình tái tạo được hỗ trợ bằng cấy ghép. Ngoài ra, khi dữ liệu từ tài liệu không có tính thuyết phục hoặc không có, kinh nghiệm lâm sàng của các thành viên trong nhóm đồng thuận sẽ được sử dụng làm cơ sở cho các khuyến nghị.

Để đạt được mục tiêu này, 2 bản đánh giá đã được viết cho nhóm 1 để chuẩn bị cho cuộc họp thống nhất. Một đánh giá tập trung vào việc đặt implant ngay sau khi nhổ răng, trong khi đánh giá kia tập trung vào việc đặt implant muộn và chậm. Trong cuộc họp đồng thuận, theo đa số phiếu của nhóm đã quyết định rằng 2 bài đánh giá sẽ được hợp nhất thành một bài báo duy nhất. Mục đích của việc sáp nhập này là để trình bày một bản đánh giá toàn diện về chủ đề thời điểm đặt implant vào ổ răng đã nhổ và để tránh trình bày thông tin trùng lặp.

Ngoài dữ liệu được báo cáo trong tổng quan, tất cả thông tin được công bố trong tài liệu trước cuộc họp đồng thuận đều là cơ sở cho các tuyên bố đồng thuận. Các tài liệu chưa được xuất bản, không được tất cả các thành viên trong nhóm xem xét kỹ lưỡng, sẽ không được xem xét trong quá trình ra quyết định.

Các chủ đề được thảo luận cởi mở trong nhóm và tất cả những người tham gia đều có cơ hội bày tỏ cách giải thích của họ về dữ liệu có sẵn trong tài liệu. Sau khi thảo luận kỹ lưỡng, sự đồng thuận đã đạt được bằng cách bỏ phiếu giữa những người tham gia nhóm. Nếu đạt được đa số đáng kể, tuyên bố đồng thuận được đề cập sẽ được chấp nhận. Trong trường hợp không đạt được đa số đáng kể, các cuộc thảo luận sẽ được tiếp tục cho đến khi đạt được đa số như vậy hoặc nếu không đạt được đa số đáng kể thì không có tuyên bố đồng thuận nào được đưa ra về chủ đề được đề cập. Các thủ tục tương tự này đã được tuân theo để đạt được sự đồng thuận về cách phân loại mới.

Mặc dù các phân loại xác định thời điểm cấy ghép implant đã được công bố trong quá khứ, nhóm đã nhất trí rằng việc phát triển một phân loại mới là cần thiết để kết hợp kiến ​​thức nâng cao trong lĩnh vực này và phản ánh các quy trình thường được áp dụng trong thực hành lâm sàng. Có sự đồng thuận rằng phân loại như vậy nên dựa trên các thay đổi về hình thái, kích thước và mô học sau khi nhổ răng và trên thông lệ chung bắt nguồn từ kinh nghiệm lâm sàng. Phân loại được nhóm đồng thuận thông qua, vẫn chưa được xác thực, được mô tả trong Bảng 1. Các khía cạnh chính của phân loại này như sau:

Lành thương ổ răng 

Kết quả của các nghiên cứu lâm sàng, X quang và mô học chỉ ra rằng quá trình lành xương ở các vị trí nhổ răng có sự tiêu xương ở phía bên ngoài của thành ổ răng ban đầu và mức độ xương lấp đầy khác nhau trong ổ răng.

Tái tạo xương

Các nghiên cứu trên người và động vật đã chứng minh rằng tại các vị trí cấy ghép có kích thước khiếm khuyết theo chiều ngang (HDD, tức là khoảng trống quanh implant) từ 2 mm trở xuống, quá trình lành xương tự phát và quá trình tích hợp xương của cấy ghép có bề mặt titan thô sẽ diễn ra. Ở những vị trí có khoảng trống  hơn 2 mm và/hoặc thành ổ cắm không còn nguyên vẹn, các kỹ thuật sử dụng màng chắn và/hoặc vật liệu hỗ trợ màng đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc tái tạo xương và cho phép tích hợp xương. Mặc dù khan hiếm, nhưng phần lớn dữ liệu so sánh về sự thành công của quá trình tái tạo xương ở các khuyết tật quanh implant cho thấy không có sự khác biệt giữa quy trình loại 1, loại 2 và loại 3. Cần phải phân tích so sánh sâu hơn về các phương pháp nâng xương khác nhau liên quan đến sự hình thành xương thành công và độ ổn định theo thời gian. Phân tích dài hạn về độ ổn định của xương tái tạo hầu như chỉ tập trung vào đánh giá X quang về khả năng sống sót của xương ở giữa và mô cấy. Cần có những nghiên cứu để đánh giá số phận của bản xương ngoài – dù có được tái tạo hay không – theo thời gian.

Thuốc bổ trợ

Trong hầu hết các nghiên cứu được xem xét, kháng sinh toàn thân phổ rộng đã được sử dụng kết hợp với đặt cấy ghép loại 1, 2 và 3. Cần có các nghiên cứu có kiểm soát để đánh giá tác dụng của kháng sinh toàn thân đối với kết quả điều trị.

Sự sống sót của cấy ghép

Tỷ lệ sống sót của các implant được cấy ghép ngay lập tức (loại 1) đã được báo cáo trong nhiều nghiên cứu là tương tự như các implant được cấy ghép vào các đường gờ đã lành (loại 4).

Trong số ít nghiên cứu hiện có, tỷ lệ sống sót ngắn hạn của các miếng ghép được đặt kết hợp với quy trình loại 2 và 3 có vẻ tương tự như những miếng ghép được đặt trong phương pháp loại 1 và 4.

Có tương đối ít báo cáo về chủ đề của quy trình cấy ghép loại 2 và 3, và chỉ có 2 trong số đó là ngẫu nhiên về thời gian đặt và các phương pháp nâng ngực được sử dụng. Các nghiên cứu dài hạn kéo dài hơn 3 năm được giới hạn ở 2 báo cáo.

Có bằng chứng cho thấy tỷ lệ sống sót của cấy ghép được đặt ngay sau khi nhổ răng liên quan đến bệnh lý cục bộ tương tự như tỷ lệ cấy ghép được đặt vào các đường gờ đã lành. Cần có những nghiên cứu có kiểm soát sâu hơn để cung cấp thông tin chính xác về việc quản lý những tình huống này.

Kết quả thẩm mỹ

Kết quả điều trị mang lại tính thẩm mỹ đã nhận được sự quan tâm đáng kể trong những năm gần đây; tuy nhiên, hiện chưa có nghiên cứu có kiểm soát nào đánh giá kết quả điều trị thẩm mỹ ở các thủ thuật loại 1, 2 và 3.

Đánh giá bệnh nhân

Tất cả các đối tượng cấy ghép tại vị trí nhổ răng phải đáp ứng các tiêu chí sàng lọc chung giống như bệnh nhân cấy ghép thông thường, bất kể thời gian đặt cấy ghép.

Thuốc kháng sinh

Tài liệu không đưa ra kết luận về việc sử dụng kháng sinh kết hợp với liệu pháp cấy ghép. Có sự đồng thuận chung rằng việc sử dụng kháng sinh có lợi khi thực hiện các thủ thuật tăng cường.

Nhổ răng

Nên sử dụng các kỹ thuật chiết xuất ít gây tổn thương nhất cho mô cứng và mô mềm. Nên cắt các răng có nhiều chân răng. Tất cả các mô hạt phải được loại bỏ khỏi ổ cắm.

Đánh giá trang web

Đánh giá địa điểm là rất quan trọng để xác định các phương thức điều trị thích hợp. Các yếu tố cần quan tâm bao gồm:

• Kế hoạch điều trị tổng thể cho bệnh nhân
• Mong muốn thẩm mỹ của bệnh nhân
• Chất lượng, số lượng và hình thái mô mềm
• Chất lượng, số lượng và hình thái xương
• Sự hiện diện của bệnh lý
• Tình trạng các răng kế cận và các cấu trúc nâng đỡ

Độ ổn định của bộ cấy chính

Không nên đặt implant tại thời điểm nhổ răng nếu hình thái sống hàm còn sót lại cản trở việc đạt được độ ổn định ban đầu của một implant có kích thước phù hợp ở vị trí phục hồi lý tưởng.

Kiểu sinh học mỏng

Khi điều trị cho những bệnh nhân có kiểu sinh học nướu mỏng, hình vỏ sò—kể cả những bệnh nhân có mảng bám má nguyên vẹn—nên áp dụng các liệu pháp tăng cường đồng thời tại thời điểm đặt implant (kiểu 1) vì nguy cơ tiêu mảng bám má và tụt mô biên cao.

Nếu tấm mặt ngoài bị mất tính toàn vẹn, không nên đặt implant tại thời điểm nhổ răng. Thay vào đó, liệu pháp tăng cường được thực hiện và sử dụng phương pháp loại 3 hoặc 4.

Kiểu sinh học dày

Trong những trường hợp liên quan đến một loại sinh học nướu dày hơn, ít hình vỏ sò hơn với một mảng má còn nguyên vẹn, nhu cầu về các liệu pháp tăng cường đi kèm tại thời điểm đặt implant (loại 1) có thể giảm đi, vì các loại sinh học dày có nguy cơ tiêu mảng má thấp hơn so với các loại sinh học mỏng hơn. Khi tính toàn vẹn của mảng má bị mất đi, nhu cầu về các liệu pháp tăng cường tăng lên.

Khi tấm mặt ngoài bị tổn thương, ảnh hưởng tiêu cực đến khả năng dự đoán kết quả điều trị, thì không chỉ định đặt implant ngay lập tức (loại 1); thay vào đó, thủ tục loại 2, 3 hoặc 4 được thực hiện. Khi ổ cứng lớn hơn 2 mm, cần phải thực hiện liệu pháp nâng cơ đồng thời.

Các liệu pháp tăng cường bổ trợ có thể được chỉ định trong bất kỳ tình huống nào ở trên để tối ưu hóa kết quả điều trị thẩm mỹ.

Đặt trụ cấy ghép

Việc định vị 3 chiều của bộ cấy ghép phải được định hướng phục hồi.