I. Chẩn đoán viêm quanh Implant
Việc chẩn đoán viêm quanh Implant dựa trên các yếu tố:
- Sự thay đổi màu sắc nướu và thường xuyên chảy máu.
- Thăm dò và kiểm tra độ sâu của túi quanh Implant
- Xuất hiện chảy mủ trong răng
- Chụp X-Quang để kiểm tra tiêu xương.
Case:
Tình trạng ban đầu của implant có chảy máu khi thăm khám mức độ nặng, túi lợi bệnh lý sâu 15mm. Trụ implant được bộc lộ và làm sạch bằng phương pháp thông thường sau đó cấy vào vị trí cũ. Sau phẫu thuật 1 năm, chiều sâu túi lợi giảm còn 11.5mm, không chảy máu và dịch mủ khi thăm khám bằng sonde nha chu. Tuy tình trạng có cải thiện nhưng cuối cùng implant đó vẫn bị lấy bỏ.
II. ĐIỀU TRỊ VIÊM QUANH IMPLANT
Có rất nhiều yếu tố gây viêm quanh Implant. Và câu hỏi đặt ra là làm cách nào chúng ta có thể loại bỏ được màng sinh học vi khuẩn (biofilm) và xử lý bề mặt implant để đạt được sự tái tích hợp Implant vào mô. Vấn đề bỏ sót vi khuẩn có liên quan 1 phần với bề mặt thực thể của Implant. Mục tiêu của bài viết nhằm cung cấp tổ hợp kiến thức về viêm quanh Implant một cách dễ hiểu. Dựa vào đó xây dựng kế hoạch điều trị rõ ràng.
Chúng ta có thể điều trị viêm quanh Implant bằng cách sử dụng thiết bị điện phân để làm sạch bề mặt Implant? Sử dụng máy điện phân để làm sạch bề mặt Implant cho phép tái tạo sự tích hợp của Implant vào mô xương và mô mềm?
- Mục tiêu điều trị
- Loại bỏ dịch mủ viêm
- Loại bỏ chảy máu khi thăm khám (BoP- Bleeding on Probing)
- Giảm độ sâu túi lợi (PPD- Probing Pocket Depth)
- Giảm nhiễm khuẩn
- Thời gian điều trị tối ưu
Điều gì xảy ra khi bề mặt implant không được bao phủ bởi xương và bị bộc lộ trong khoang miệng? Để trả lời câu hỏi chúng ta sẽ bàn luận về sự khác nhau giữa những loại bề mặt Implant qua nghiên cứu dưới đây.
Thí nghiệm sử dụng các tấm titanium tiếp xúc với vi khuẩn và phát triển thành màng sinh học (biofilm) trên bề mặt. Đặt các mẫu này dưới kính hiển vi điện tử và kiểm tra mỗi ngày, từ đó phát hiện ra tốc độ phát triển của biofilm trên những bề mặt khác nhau
Bạn có thể thấy hình ảnh tấm titanium với bề mặt được thổi cát và xoi mòn. Hình ảnh ở trung tâm mô tả bề mặt được mài mịn bằng hệ thống mũi khoan kim cương và mũi đánh bóng thông thường. Hình ảnh dưới cùng là bề mặt tấm titanium được xử lý gia công bằng máy móc trở nên phẳng mịn.
Hình ảnh thu được sau 3 ngày soi dưới kính hiển vi:
Có thể thấy màng biofilm hiện diện trên cả bề mặt gồ ghề và bề mặt phẳng mịn. Kết luận rằng không có sự khác biệt giữa hai loại bề mặt Implant này. Nghiên cứu này lần đầu được công bố năm 2007 bởi Dr Fuerst.
Sự xâm nhập của vi khuẩn lên bề mặt implant bắt đầu ngay sau khi Implant được cấy và bị bộc lộ trong khoang miệng. Chúng nhanh chóng phát triển thành màng biofilm trên bề mặt và gây viêm quanh Implant. Vì vậy với trường hợp viêm quanh Implant cần có biện pháp làm sạch bề mặt hợp lý. Để đạt được hiệu quả điều trị trong thời gian dài cần những yêu cầu sau:
- Lấy bỏ hoàn toàn màng biofilm
- Lập lại những đặc tính nguyên bản của bề mặt Implant
- Tái tạo sự tích hợp xương hoàn toàn (nếu có thể)
2. Chúng ta cùng tìm hiểu những kỹ thuật xử lý bề mặt trong trường hợp viêm quanh Implant
– Phương pháp thông thường (làm sạch bằng cơ chế mài mòn)
Phương pháp này loại bỏ màng biofilm bằng curette, các loại bàn chải khác nhau và rửa trôi bằng dụng cụ phun nước. Đánh giá kết quả qua phim X-rays và hình ảnh lâm sàng trước – sau phẫu thuật, tuy nhiên ở hầu hết trường hợp, hình ảnh mô học cho thấy xương mới hình thành không tích hợp với implant.
Nếu nhìn kỹ hơn bạn sẽ thấy ở vị trí tương ứng với cổ Implant, vi khuẩn bắt đầu xâm nhập vào các bề mặt và lan rộng ra, cuối cùng phải lấy bỏ Implant.
Nhược điểm của phương pháp thông thường là khó có thể làm sạch do cấu cấu vi thể của bề mặt Implant
Hình trên mô tả bề mặt Implant sau khi được làm sạch bằng currete. Hình ảnh mô học phía dưới cho thấy bề mặt Implant có dạng khuyết hổng gồ ghề, vì vậy không thể tiếp cận toàn bộ cấu trúc bề mặt, đặc biệt là vị trí phía dưới vòng ren. Vấn đề khi dùng phương pháp này là chỉ làm sạch ở mức độ đại thể, còn với những cấu trúc nhỏ hơn cần có cơ chế làm sạch ở mức độ vi thể.
Hơn nữa ở vị trí đường biên giới giữa phần bị bộc lộ và phần được bao phủ bởi xương của Implant cũng rất khó kiểm soát với phương pháp mài mòn này.
Case
Hình ảnh minh họa một trường hợp viêm quanh Implant sử dụng phương pháp xử lý bề mặt thông thường, tác giả đã cố gắng làm sạch phần Implant bị bộc lộ. Kết quả trên lâm sàng cho thấy bề mặt đã được làm sạch và mài nhẵn mịn. Tuy nhiên khi kiểm tra dưới kính hiển vi điện tử, màng biofilm trưởng thành vẫn hiện diện ở vùng biên giới, thậm trí vẫn còn vi khuẩn trên bề mặt nhẵn mịn vừa sửa soạn. Kết quả cuối cùng, Implant bị loại bỏ sau 1 năm.
Theo nghiên cứu của giáo sư Marco Esposito công bố trong tạp chí Eur J Oral Implantol năm 2012, so sánh các phương pháp điều trị viêm quanh implant khác nhau. Tổng số 9 ca lâm sàng gồm: 5 ca không can thiệp phẫu thuật, 1 ca không can thiệp phẫu thuật có điều trị bổ sung, 1 ca điều trị phẫu thuật bổ sung, 2 ca can thiệp phẫu thuật. Trong đó đề cập đến các biện pháp: laser; làm sạch thủ công bằng Chlorhexidine 0.2%; kháng sinh tại chỗ; làm sạch bằng sóng siêu âm; mài mòn bề mặt bằng hệ thống mũi khoan Vector + curette + bơm rửa bằng nước muối sinh lý; ghép xương tổng hợp; ghép xương dị loại. Theo dõi sau can thiệp 3 tháng – 4 năm và đưa ra kết luận:
- Không có bằng chứng cho thấy điều trị đơn lẻ nào hiệu quả nhất
- Theo dõi thời gian nhiều hơn 1 năm cho thấy tỷ lệ tái phát của viêm quanh Implant là 100% ở những ca được nghiên cứu trên
Vậy liệu có phương pháp nào không sử dụng cơ chế mài mòn bề mặt và cho hiệu quả làm sạch màng biofilm tốt hơn phương pháp thông thường? Thiết bị điện phân có thể đáp ứng được yêu cầu làm sạch và tạo điều kiện cho tái tích hợp implant-xương?
III. Làm sạch bề mặt implant trong viêm quanh implant sử dụng thiết bị điện phân
- Cơ chế hoạt động
Thiết bị điện phân cung cấp một dòng điện có điện thế thấp khoảng 5V đồng thời xịt dung dịch điện giải vào implant.
Dòng chất điển giải đi qua điện cực Anot-tích điện dương trong khi implant được tích điện âm nhờ dòng điện từ cực Cathode. Hình thành một dòng điện giữa cực Anot và implant. Và vì implant được phun dung dịch điện giải nên có hiện tượng điện phân dung dịch: nước tách thành hydrogen catrion (H+) và hydrogen anion (OH-).
Hydrogen catrion sẽ thâm nhập vào màng biofilm chỉ trong một phần nghìn giây, sau đó xuyên qua màng và bám trực tiếp lên bề mặt implant. Ion (H+) sẽ thu hút các electron từ bề mặt implant để trung hòa điện tích tạo thành phân tử khí Hydro. Trong môi trường nước, khí Hydro nổi lên như bong bóng.
Và chính những bong bóng đó giúp tách nhỏ màng biofilm và nhấc nó ra khỏi bề mặt implant.
Case
Kiểm tra dưới kính hiển vi sau khi làm sạch bằng máy điện phân
Vị trí chấm nhỏ màu trắng chính là xương bám vào bề mặt implant.
Một trường hợp khác, sau khi làm sạch, xương vẫn hiện diện ở khoảng 1/2 chóp của trụ implant.
Như vậy thiết bị này chỉ có tác dụng khi implant bị bộc lộ và tiếp xúc trực tiếp với dung dịch điện giải, không có tác dụng trên những vị trí bề mặt implant được bao phủ bởi xương. Thiết bị sử dụng cơ chế điện phân để làm sạch bề mặt implant, vì vậy không có tác dụng trên loại implant sứ ceramic.
Thiết bị này không trực tiếp điều trị viêm quanh implant mà chỉ có tác dụng loại bỏ hoàn toàn màng biofilm trên bề mặt (đánh giá qua kính hiển vi), tạo điều kiện cho sự tái tích hợp giữa implant và mô. Sau khi xử lý bề mặt, nếu không gia tăng xương quanh implant ở những vị trí khuyết hổng thì rất nhanh sẽ tái nhiễm khuẩn do không có hàng rào mô bảo vệ và implant sẽ bị loại bỏ.
2. Đánh giá hiệu quả làm sạch
Thực hiện thí nghiệm so sánh hiệu quả làm sạch của phương pháp điện phân và bơm rửa bằng áp lực khí. Hai implant có viêm quanh implant, sau khi được xử lý làm sạch tiến hành ngâm vào dung dịch dưỡng chất, đồng thời nuôi cấy vi khuẩn từ 2 implant trong thạch Agar.
Đánh giá kết quả sau 24h.
Kết quả thu được mẫu dung dịch chứa implant đã điện phân và mẫu thạch Agar tương ứng không đổi màu. Ngược lại với mẫu chứa implant dùng phương pháp bơm rửa áp lực khí, dung dịch dưỡng chất bị vẩn đục, mẫu thạch Agar hình thành màng mỏng chứa vi khuẩn trưởng thành màu trắng đục trên bề mặt.
Thêm một bằng chứng đánh giá, thông qua test nhuộm màu Flourescence cũng cho thấy sự khác biệt giữa hai phương pháp làm sạch trên. Những chấm màu xanh biểu thị cho sự tồn tại của vi khuẩn. Rõ ràng phương pháp điện phân (mẫu bên phải) ưu việt hơn hẳn phương pháp bơm rửa áp lực (mẫu ở giữa) và so sánh hai phương pháp với mẫu trước khi làm sạch bề mặt (mẫu bên trái).
Kết luận: Phương pháp điện phân cho hiệu quả làm sạch tốt, cho phép loại bỏ hoàn toàn màng biofilm trên bề mặt implant (đánh giá dưới kính hiển vi).
3. Đánh giá sự tái tích hợp implant-xương sau khi làm sạch bề mặt bằng phương pháp điện phân
Một nghiên cứu được thực hiện trên chó, sử dụng sợi chỉ để gây viêm quanh implant ở 64 trụ implant, chia thành 3 nhóm: 28 trụ áp dụng phương pháp làm sạch bằng điện phân, 28 trụ làm sạch bằng phương pháp thông thường, 8 trụ còn lại không can thiệp phương pháp làm sạch nào.
Sau khi can thiệp các phương pháp làm sạch bề mặt implant, tiến hành ghép xương hạt và theo dõi lành thương.
a. Nhóm can thiệp thông thường
Qua đánh giá mô học thu được kết quả: phát hiện hình thành một lượng lớn xương mới nhưng hầu hết chúng không tiếp xúc với implant, có sự tái sinh xương và rất ít tái tích hợp giữa implant và xương.
b. Nhóm can thiệp điện phân
Đánh giá mô học cho thấy lượng lớn xương mới được hình thành quanh bề mặt implant, đặc biệt ở phần platform của implant. Có hiện diện sự tái sinh xương và tái tích hợp implant – xương.
Hình thành xương ở vị trí Platform của implant
Như vậy nhóm can thiệp bằng phương pháp điện phân cho hiệu quả nổi trội hơn phương pháp thông thường.
IV. Kết luận
Phương pháp làm sạch bề mặt implant bằng cơ chế điện phân có đặc điểm:
- Loại bỏ hoàn toàn màng biofilm trên bề mặt Implant (đánh giá dưới kính hiển vi)
- Tác dùng trên nhiều bề mặt và chỉ có tác dụng khi dung dịch điện phân tiếp xúc trực tiếp với bề mặt implant
- Thiết lập lại đặc tính ưa nước của bề mặt implant
- Không phát hiện vi khuẩn qua thí nghiệm nhuộm màu và nuôi cấy trong ống nghiệm
- Tái tích hợp implant vào xương trong thí nghiệm cận lâm sàng
Như vậy, điều trị viêm quanh implant cần kết hợp nhiều yếu tố. Trong đó việc xử lý bề mặt đóng vai trò rất quan trọng. Để tăng hiệu quả điều trị có thể cân nhắc phương pháp điện phân. Qua nghiên cứu có thể thấy, phương pháp làm sạch bề mặt bằng cơ chế điện phân cho hiệu quả tối ưu.
https://www.for.org/en/learn/videos/it-possible-resolve-peri-implantitis
https://www.for.org/en/learn/videos/treatment-peri-implantitis-electrolytic-cleaning
https://www.researchgate.net/profile/Helen-Worthington/publication/230571480_Treatment_of_peri-implantitis_what_interventions_are_effective_A_Cochrane_systematic_review/links/00b7d5295c10e998eb000000/Treatment-of-peri-implantitis-what-interventions-are-effective-A-Cochrane-systematic-review.pdf
