Trong 25 năm qua, phác đồ điều trị cấy ghép răng All-On-X đã cách mạng hóa quá trình phục hồi cấy ghép răng toàn hàm và thành thật mà nói, đã thay đổi hoàn toàn nha khoa cấy ghép (Hình 1). 1 Đối với những ai trong chúng ta đủ lớn để nhớ, đã từng có một thời mà nha khoa cấy ghép răng toàn cung đòi hỏi rất nhiều thủ thuật ghép xương làm tăng tỷ lệ mắc bệnh, đau đớn, chi phí và thời gian điều trị cho bệnh nhân (Hình 2). 2 Không có gì lạ khi bệnh nhân phải đợi tới 2 năm để phục hồi hàm răng bị teo và/hoặc trải qua nhiều thủ thuật ghép xương chỉ để sau đó phát hiện ra rằng họ vẫn không có đủ xương để tạo điều kiện thuận lợi cho việc cấy ghép răng toàn cung một cách đầy đủ. Phác đồ điều trị All-On-X đã khắc phục tình trạng này cho nhiều bệnh nhân, cho phép chịu lực ngay trong ngày cho cung răng mà không cần tăng cường xương trong hầu hết các trường hợp. 3 Những người hoài nghi ban đầu về quy trình này đã bị chứng minh là sai khi tài liệu nha khoa liên tục cho thấy tỷ lệ sống sót cao đối với phương pháp điều trị All-On-X. 4,5 Mặc dù sự thành công của phương pháp này có thể khuyến khích chúng ta tự khen ngợi bản thân về mặt nghề nghiệp, nhưng chúng ta nên duy trì con mắt tinh tường và xem xét phương pháp điều trị này đã duy trì như thế nào theo thời gian.
Phần lớn các ấn phẩm All-On-X báo cáo dữ liệu bao gồm 12-36 tháng 6,7 với các nghiên cứu thỉnh thoảng kéo dài đến 5 năm. 4,8 Nhìn chung, các nghiên cứu này báo cáo tỷ lệ thành công cao trong phạm vi phần trăm 90 giữa đến trên, 3-8 nhưng các nghiên cứu dài hơn bắt đầu cho thấy hiệu suất giảm. Với 10 năm theo dõi, Karoussis và cộng sự đã ghi nhận tỷ lệ sống sót tích lũy của cấy ghép nha khoa thông thường trong điều trị All-On-X thấp tới 90,5%. 9 Một nghiên cứu được công bố gần đây của de Araujo và cộng sự cũng ghi nhận tỷ lệ sống sót tích lũy sau 10 năm đối với cấy ghép nha khoa thông thường All-On-X ở mức ~90% 10 trong khi Park và cộng sự phát hiện tỷ lệ sống sót của cấy ghép nha khoa thông thường là 89,08% trong thời gian theo dõi trung bình là 12,6 năm. 11 Khi thời gian kéo dài hơn nữa, Simonis và cộng sự đã ghi nhận tỷ lệ sống sót tích lũy của cấy ghép nha khoa thông thường All-On-X là 82,94% sau 16 năm. 12 Cuối cùng, khi chúng ta tiến hành một số đánh giá sâu sắc nhất về phương pháp điều trị này, tỷ lệ sống sót thậm chí còn giảm hơn nữa.
Năm 2022, Vrielinck và cộng sự đã công bố một nghiên cứu đánh giá hơn 20 năm điều trị cấy ghép All-On-X. 13 Nghiên cứu này có phần độc đáo ở chỗ những bệnh nhân trong nghiên cứu này đã được điều trị All-On-X bằng cách kết hợp cấy ghép răng thông thường và cấy ghép răng gò má. Vì những người tham gia nghiên cứu này cần cấy ghép neo giữ từ xa nên có thể cho rằng cung hàm trên bị teo nhiều hơn. Tổng cộng có 72 bệnh nhân được đánh giá, trong đó 18% là người hút thuốc, 8,3% là người nghiến răng và 2,8% bị tiểu đường. Dân số nghiên cứu gần như được chia đều giữa nam/nữ và độ tuổi trung bình khi bắt đầu điều trị là 57,8 tuổi (dao động từ 31-78 tuổi). Với thời gian theo dõi gần 22 năm (trung bình 12,8 năm, dao động từ 2,2-21,9 năm), tỷ lệ sống sót của cấy ghép thông thường theo mô hình ban đầu phản ánh các tài liệu nha khoa đã công bố trước đó với 95,3% vào năm 1 và 94,8% vào năm 2. Khi thời gian kéo dài, tỷ lệ sống sót của cấy ghép thông thường giảm xuống còn 93,0% sau 5 năm và 90,5% sau 10 năm. Mặc dù những phát hiện này cho thấy sự suy giảm liên tục, tỷ lệ sống sót của cấy ghép thông thường All-On-X vẫn ở mức trên 90% và phù hợp với các nghiên cứu đã công bố trước đó.
Rất ít nghiên cứu All-On-X kéo dài quá một thập kỷ theo dõi và đây chính là nơi nghiên cứu của Vrielinck trở nên rất thú vị. Ở tuổi 15, tỷ lệ sống sót của cấy ghép All-On-X thông thường giảm xuống còn 81,6% và ở tuổi 20, tỷ lệ giảm mạnh xuống còn 67,7% đã được ghi nhận. Với thập kỷ đầu tiên của những phát hiện của Vrielinck trong nghiên cứu này song song với các tài liệu nha khoa đã công bố trước đó, thật hợp lý khi dự đoán rằng tỷ lệ sống sót của cấy ghép All-On-X thông thường trong các nghiên cứu khác cũng sẽ như vậy. Ghi nhớ điều này, có thể cho rằng với tư cách là một nghề nghiệp, chúng ta có thể dự đoán sẽ thấy một loạt các trường hợp All-On-X đau yếu và suy giảm theo thời gian.
Tại sao cấy ghép răng thông thường lại thất bại theo thời gian khi áp dụng phương pháp điều trị All-On-X?
Với nhiều nghiên cứu đã công bố cho thấy dữ liệu nhất quán, có thể kết luận một cách an toàn rằng cấy ghép răng bị bệnh/hỏng là điều bình thường và dự kiến xảy ra khi thời gian kéo dài kể từ ngày đầu tiên điều trị All-On-X. Các nghiên cứu này được thực hiện bởi nhiều bác sĩ lâm sàng khác nhau trên khắp thế giới bằng cách sử dụng nhiều hệ thống cấy ghép khác nhau với sự đa dạng trong cả phác đồ phẫu thuật và phục hồi. Điều này đặt ra câu hỏi, với số lượng lớn các bác sĩ lâm sàng cho thấy những phát hiện nhất quán, tại sao cấy ghép răng thông thường lại có tỷ lệ hỏng tăng theo thời gian trong điều trị All-On-X? Nguyên nhân đầu tiên mà nhiều bác sĩ lâm sàng nghĩ đến là cấy ghép hỏng là lỗi của bệnh nhân do không tuân thủ tốt chế độ bảo dưỡng sau phục hồi. Tài liệu nha khoa đã công bố chắc chắn ủng hộ quan điểm cho rằng không tuân thủ các phác đồ bảo dưỡng sẽ dẫn đến kết quả kém theo thời gian. Ở những bệnh nhân còn răng, tình trạng mất răng và số lượng răng sâu, mất và trám (DMFT) đã được chứng minh là thấp hơn khi tuân thủ tốt chế độ bảo dưỡng. 14 Tương tự như vậy, các bài đánh giá tài liệu có hệ thống và phân tích tổng hợp cũng chỉ ra rằng việc tuân thủ kém hoặc không thường xuyên chế độ bảo dưỡng sẽ dẫn đến kết quả kém hơn đối với cấy ghép răng. 15,16 Tuy nhiên, có công bằng không khi đổ lỗi hoàn toàn các vấn đề về cấy ghép răng cho những bệnh nhân không tuân thủ? Theo các tài liệu đã công bố, câu trả lời cho câu hỏi này là “Không” như các tác giả đã lưu ý, “…cần phải nhấn mạnh rằng ngay cả khi thiết lập PIMT [liệu pháp duy trì quanh implant], các biến chứng sinh học vẫn có thể xảy ra.” 15
Nếu các biến chứng và hỏng hóc của cấy ghép răng không thể hoàn toàn quy cho việc bảo dưỡng không tuân thủ, thì còn có những phương tiện nào khác có thể gây ra vấn đề? Các tuyên bố tóm tắt và đồng thuận từ các tổ chức hàng đầu như Hiệp hội tích hợp xương châu Âu lưu ý rằng các biến chứng cơ học có thể xảy ra ở 39% phục hình All-On-X 21 trong khi các nghiên cứu riêng lẻ khác lưu ý các vấn đề lâu dài như vít phục hình bị lỏng, trụ nhiều đơn vị bị lỏng và gãy thành phần/phục hình. 17-20 Nhiều vấn đề trong số này thường liên quan đến các thanh chống, một đặc điểm của phương pháp điều trị All-On-X. 17-22
Các nghiên cứu phân tích phần tử hữu hạn All-On-X đã liên tục chỉ ra rằng các thanh giằng giả dài hơn tạo ra các giá trị ứng suất tăng lên trong xương quanh implant, trụ, vít giả và khung phục hình (Hình 3). 23,24 Về xương, ứng suất này có xu hướng tập trung tại nền implant liền kề với thanh giằng, và quá tải có liên quan đến tình trạng mất xương trên mỗi implant tăng lên. 23-25 Tình trạng mất xương này thường làm lộ các sợi implant nha khoa và các nghiên cứu dài hạn lên đến 20 năm đã chỉ ra rằng tình trạng tiếp xúc với hoặc vượt ra ngoài sợi implant thứ hai ở gần một phần tư các vật cố định. 26 Khi bề mặt gồ ghề của implant nha khoa bị lộ ra, tình trạng vi khuẩn bám dính có thể tăng lên nếu xảy ra tình trạng tụt nướu niêm mạc. Nếu điều này xảy ra, vi khuẩn và bề mặt chứa đầy nội độc tố của implant sẽ gây ra phản ứng miễn dịch của vật chủ dẫn đến hoạt động hủy xương và phá hủy xương. 27,28 Tình trạng mất xương biên ở cổ implant cũng trở nên trầm trọng hơn do chuyển động vi mô có thể phát triển khi vít implant và/hoặc vít trụ bị lỏng. 29
Mặc dù có thể đổ lỗi các vấn đề về cấy ghép All-On-X cho việc bệnh nhân tuân thủ các quy trình bảo trì, nhưng tài liệu nha khoa chứng minh rằng đây là vấn đề phức tạp do nhiều yếu tố và các biến chứng có thể phát triển như một hậu quả bình thường của phương pháp điều trị này ngay cả trong những trường hợp lý tưởng nhất.
Các bác sĩ lâm sàng có thể xử lý các trường hợp All-On-X thất bại / biến chứng như thế nào?
Chắc chắn sẽ rất khó chịu khi bệnh nhân gặp vấn đề với cấy ghép răng của họ, đặc biệt là trong những trường hợp lớn hơn như phương pháp điều trị All-On-X, khi một trụ bị hỏng có thể dẫn đến mất toàn bộ hàm giả. Trước hết, điều quan trọng cần nhớ là tài liệu nha khoa chứng minh rõ ràng rằng cấy ghép răng sẽ có biến chứng và hỏng. 21,22,26,30 Đây là một sự thật không thể chối cãi. Trong nhiều thập kỷ kinh nghiệm cấy ghép răng, tôi đã gặp nhiều biến chứng/hỏng hóc và tôi sẽ tiếp tục gặp phải chúng. Bất kỳ ai nghĩ khác đều đang tự lừa dối mình và không được hỗ trợ bởi các tài liệu đã công bố. Khi những vấn đề này xảy ra, điều quan trọng là phải biết các phương án điều trị có sẵn để kéo dài tuổi thọ của cấy ghép hoặc thay thế chúng bằng các phương pháp thay thế phù hợp.
Như đã lưu ý trước đó trong bài báo này, một trong những vấn đề phổ biến nhất được thấy theo thời gian với phương pháp điều trị All-On-X là sự lộ ra của các ren implant. Nếu có đủ lượng lợi sừng hóa, có thể thực hiện khử sạch bề mặt implant bị lộ trong các lần khám duy trì và có thể tăng tần suất các lần khám này. Bệnh nhân cũng nên được hướng dẫn vệ sinh cẩn thận các vùng này tại nhà. Nếu có lượng mô sừng hóa tối thiểu hoặc nếu phát hiện thấy lượng ren implant bị lộ đáng kể, có thể thực hiện phẫu thuật tăng cường mô mềm và mô cứng. 31,32 Riêng ở xương hàm trên, một kỹ thuật mà tôi thấy rất thành công là phẫu thuật tạo hình các ren implant bị lộ với phẫu thuật tăng cường mô liên kết và sừng hóa đồng thời thông qua ghép mô liên kết có cuống (Hình 4-8).
Implantoplasty là một thủ thuật lâm sàng trong đó một mũi khoan hoàn thiện được sử dụng để loại bỏ các ren implant lộ ra nhằm tạo ra một bề mặt nhẵn, sau đó được đánh bóng bằng các dụng cụ quay bổ sung. Việc sửa đổi bề mặt implant này làm giảm sự bám dính của nội độc tố vi khuẩn, tạo ra môi trường quanh implant thuận lợi hơn. 33 Khi implantoplasty được kết hợp với ghép mô mềm để cải thiện kiểu hình nướu, có thể đạt được kết quả thuận lợi lâu dài. 34
Trong khi các kỹ thuật này có thể kéo dài tuổi thọ của các trường hợp All-On-X đang bị biến chứng, thì các trường hợp mất xương đáng kể hơn hoặc hỏng hoàn toàn implant đòi hỏi các phương pháp tiếp cận khác nhau. Đầu tiên, cần xem xét nguyên nhân gây hỏng implant , đặc biệt là trong các trường hợp có nhịp với quá mức, xương không đủ, chất lượng xương kém, v.v. Thứ hai, lượng xương còn lại sau khi tháo bỏ implant theo kế hoạch phải đủ để không chỉ thay thế implant bị hỏng mà còn tạo ra hỗ trợ phục hình thuận lợi giúp ngăn ngừa hỏng tái phát. Thông thường, tình trạng teo xương hàm trên hiện có kết hợp với mất xương do cấy ghép bị hỏng đòi hỏi phải đặt các implant neo xa như xương gò má, xương cánh bướm và xương mũi. 22 Các implant chuyên biệt cao này sử dụng xương D1 đặc để neo, không bị teo khi mất răng. 22 Do đó, các implant này là giải pháp lý tưởng cho những bệnh nhân All-On-X bị mất xương nghiêm trọng do cấy ghép bị hỏng.
Khi xác định nên sử dụng loại implant nào trong số các loại implant này và đặt chúng ở đâu, giao thức PATZi là một thuật toán điều trị hữu ích có thể hướng dẫn bác sĩ lâm sàng. 22,35 Giao thức này sử dụng hầu hết các kiểu implant và có thể tạo ra sự kết hợp gần như vô hạn các vật cố định để điều trị hầu như mọi tình trạng của xương hàm trên. Ví dụ, Hình 9-13 ghi lại một trường hợp trong đó điều trị All-On-X không thành công dẫn đến teo xương hàm trên nghiêm trọng và giao thức PATZi đã được sử dụng để phục hồi chức năng cho bệnh nhân bằng sự kết hợp của implant xương cánh bướm và implant xương gò má. Nếu không có tùy chọn điều trị neo giữ từ xa, bệnh nhân này sẽ phải chịu đựng nhiều thủ thuật ghép xương lớn ảnh hướng đến chất lượng sống, chi phí và thời gian bổ sung cho khả năng điều trị implant trong tương lai không được đảm bảo. Hơn nữa, bệnh nhân sẽ cần phải từ bỏ việc đeo răng giả trong phần lớn quá trình lành thương để tránh tạo áp lực lên các mảnh ghép xương. Bằng cách sử dụng giao thức PATZi với implant xương cánh bướm và implant xương gò má, bệnh nhân có thể nhận được một hàm giả cố định tải lực ngay lập tức mà không cần phải ghép xương.
Phần kết luận
Điều trị All-On-X đã cách mạng hóa phương pháp điều trị cấy ghép răng và hiện có 25 năm tài liệu chứng minh việc sử dụng phương pháp này. Giống như mọi phương pháp điều trị hệ thống sinh học như cơ thể con người, sẽ xảy ra biến chứng và các thủ thuật All-On-X cũng không ngoại lệ. Các ấn phẩm gần đây với thời gian theo dõi dài hạn hơn 20 năm đã chỉ ra xu hướng có thể xác minh được về các vấn đề với cấy ghép răng All-On-X thông thường, tăng dần theo thời gian. Khi số lượng bệnh nhân được điều trị bằng các thủ thuật All-On-X tăng đáng kể trong thập kỷ qua và những người này tiếp tục già đi, các chuyên gia cấy ghép răng sẽ thấy nhu cầu khắc phục những căn bệnh này ngày càng tăng. Ngoài việc cung cấp các biện pháp kéo dài tuổi thọ của cấy ghép răng như implantoplasty cho các biến chứng All-On-X , các kỹ thuật neo giữ từ xa như cấy ghép xương gò má và xương cánh bướm sẽ được yêu cầu để phục hồi các trường hợp có vấn đề nghiêm trọng hơn. Các vật cố neo giữ từ xa này là các thủ thuật phẫu thuật cực kỳ phức tạp và chỉ nên được thực hiện bởi các bác sĩ lâm sàng có đào tạo chuyên sâu và kinh nghiệm về cấy ghép răng.
