Các thuốc giảm đau không opioid có hiệu quả đối với đau trong các bệnh mạn tính về cơ xương – khớp, các thuốc giảm đau nhóm opioid thích hợp hơn đối với đau vừa đến đau nặng. Đau do tổn thương thần kinh (tổn thương mô thần kinh) gồm có đau thần kinh sau Herpes, đau do cắt cụt chi, chèn ép dây thần kinh, viêm dây thần kinh ngoại biên do đái tháo đường,.. thường đáp ứng kém với các thuốc trên.
Để điều trị đau, Tổ chức Y tế thế giới đã đưa ra một phác đồ điều trị dùng thuốc bằng đường uống, theo giờ và theo ba mức:
Mức 1: Đau từ nhẹ đến vừa: Paracetamol được chọn đầu tiên vì ít có tai biến so với các thuốc khác. Nếu không đỡ với thuốc giảm đau loại không phải opioid, có thể thêm một thuốc bổ trợ khi cần (xem dưới).
Mức 2: Đau nặng: Thêm một thuốc giảm đau opioid tác dụng yếu (codein, tramadol) cùng một thuốc giảm đau không opioid. Cũng có thể thêm một thuốc bổ trợ khi cần.
Mức 3: Đau dữ dội: Một thuốc giảm đau mạnh thuộc nhóm opioid. Cũng có thể thêm một thuốc giảm đau không opioid và một thuốc bổ trợ.
Các thuốc giảm đau không opioid và thuốc giảm đau thuộc nhóm opioid yếu có tác dụng giới hạn, cho liều cao hơn cũng không có tác dụng giảm đau mạnh hơn. Chỉ dùng phối hợp mỗi nhóm một thuốc với nhau.
Thuốc bổ trợ
Đau do tổn thương thần kinh: Thuốc chống trầm cảm ba vòng như amitriptylin, thuốc chống động kinh như carbamazepin, corticosteroid như dexamethason, prednisolon trong chèn ép dây thần kinh, tăng áp lực nội sọ.
Thuốc giãn cơ (benzodiazepin) hoặc thuốc kháng muscarin (chống co thắt) như atropin sulfat, hyoscin butylbromid, alverin citrat …
1. Thuốc giảm đau không opioid
Trừ paracetamol, các thuốc giảm đau không opioid đều có tác dụng chống viêm giảm đau nên được dùng trong các bệnh viêm khớp mạn (viêm khớp dạng thấp) nhưng thuốc không làm thay đổi được quá trình diễn biến của bệnh. Do vậy, phải dùng thêm các loại thuốc chống thấp khớp làm biến đổi bệnh gọi tắt là DMARD (disease-modifying anti-rheumatic drug) (Mục 2.4). Đau và viêm của đợt cấp bệnh gút được điều trị bằng một thuốc NSAID hoặc colchicin (Mục 2.3.1); một thuốc ức chế xanthin- oxydase dùng lâu dài để kiềm chế bệnh gút (Mục 2.3.2).
Alpha chymotrypsin, lysozym, seratiopeptidase tác dụng chống viêm không rõ ràng. Corticosteroid chống viêm tốt được trình bày trong mục riêng.
Các thuốc giảm đau không phải opioid còn có tác dụng hạ sốt, paracetamol thường được chọn đầu tiên.
1.1. Paracetamol (acetaminophen)
Có tác dụng giảm đau và hạ sốt tương tự như acid acetylsalicylic nhưng không gây tai biến nhiều như acid acetylsalicylic. Thuốc ít có tác dụng chống viêm nên không dùng để điều trị lâu dài các bệnh có viêm gây đau (viêm khớp dạng thấp). Tuy vậy, có thể dùng để điều trị đau do thoái hóa khớp, một bệnh ít viêm.
PARACETAMOL
(Acetaminophen)
Tên chung quốc tế: Paracetamol (acetaminophen).
Dạng thuốc và hàm lượng: Viên nén, nang: 500 mg, viên sủi 120 mg, 500 mg. Viên giải phóng kéo dài: 650 mg. Dung dịch uống: 120 mg/5 ml, 250 mg/5 ml. Thuốc đạn: 80 mg, 120 mg, 125 mg, 150 mg, 300 mg, 325 mg, 650 mg. Dung dịch truyền tĩnh mạch: 10 mg/ml.
Chỉ định: Các chứng đau từ nhẹ đến vừa; sốt do mọi nguyên nhân.
Chống chỉ định: Mẫn cảm với paracetamol. Bệnh gan cấp tính và bệnh gan nặng.
Thận trọng: Người suy gan (Phụ lục 5); suy thận (Phụ lục 4); mang thai (Phụ lục 2); cho con bú (Phụ lục 3); nghiện rượu. Uống rượu làm tăng độc tính với gan của paracetamol, thiếu máu mạn tính. Tương tác thuốc (Phụ lục 1).
Liều dùng
Cách dùng: Uống, đặt hậu môn viên đạn, hoặc truyền tĩnh mạch. Thức ăn giàu carbon hydrat làm giảm tỷ lệ hấp thu paracetamol khi dùng đường uống. Không dùng thuốc quá 10 ngày với người lớn, 5 ngày với trẻ em. Liều dùng:
Đau, sốt: Uống:
Người lớn: 0,5 – 1 g, cách nhau từ 4 – 6 giờ/lần, tối đa 4 g/ngày.
Trẻ sơ sinh thiếu tháng: 20 mg/kg, sau đó 10 – 15 mg/kg, mỗi 8 – 12 giờ nếu cần, tối đa 30 mg/kg/ngày, chia làm nhiều liều nhỏ. Trẻ sơ sinh đủ tháng: 20 mg/kg, sau đó 10 – 15 mg/kg mỗi 6 – 8 giờ nếu cần, tối đa 60 mg/kg/ ngày, chia làm nhiều liều nhỏ. Trẻ 1 – 3 tháng tuổi: 30 – 60 mg, mỗi 8 giờ nếu cần, tối đa 60 mg/kg, chia thành nhiều liều nhỏ. Trẻ 3 – 6 tháng tuổi: 60 mg, mỗi 4 – 6 giờ nếu cần, tối đa 4 liều trong 24 giờ. Trẻ 6 tháng – 2 tuổi:
120 mg, mỗi 4 – 6 giờ nếu cần, tối đa 4 liều trong 24 giờ. Trẻ 2 – 4 tuổi:
180 mg, mỗi 4 – 6 giờ nếu cần, tối đa 4 liều trong 24 giờ. Trẻ 4 – 6 tuổi:
240 mg, mỗi 4 – 6 giờ nếu cần, tối đa 4 liều trong 24 giờ. Trẻ 6 – 8 tuổi:
240 – 250 mg, mỗi 4 – 6 giờ nếu cần, tối đa 4 liều trong 24 giờ. Trẻ 8 – 10 tuổi: 360 – 375 mg, mỗi 4 – 6 giờ nếu cần, tối đa 4 liều trong 24 giờ. Trẻ 10 – 12 tuổi: 480 – 500 mg, mỗi 4 – 6 giờ nếu cần, tối đa 4 liều trong 24
giờ. Trẻ 12 – 16 tuổi: 480 – 750 mg, mỗi 4 – 6 giờ nếu cần, tối đa 4 liều
trong 24 giờ. Trẻ 16 – 18 tuổi: 0,5 – 1 g, mỗi 4 – 6 giờ nếu cần, tối đa 4 g
trong 24 giờ.
Truyền tĩnh mạch trên 15 phút: Người lớn và trẻ em > 50 kg: 1 g, mỗi 4 – 6 giờ, tối đa 4 g/ngày; người lớn và trẻ em 10 – 50 kg: 15 mg/kg, mỗi 4 – 6 giờ, tối đa 60 mg/kg/ngày. Trẻ đẻ non trên 32 tuần tuổi: 7,5 mg/kg, mỗi 8 giờ, tối đa 25 mg/kg/ngày. Trẻ em < 10 kg: 10 mg/kg, mỗi 4 – 6 giờ, tối đa 30 mg/kg/ngày. Đặt trực tràng liều tương tự đường uống.
Tác dụng không mong muốn: Thuốc dung nạp tốt, có thể gặp phát ban, rối loạn về máu, viêm tụy cấp, buồn nôn, nôn. Tổn thương gan và thận nếu dùng quá liều.
Quá liều và xử trí: Dùng 10 – 15 g hoặc trên 150 mg/kg paracetamol hoặc ngay ở liều 75 mg/kg trong vòng 24 giờ có thể gây hoại tử tế bào gan nặng và đôi khi hoại tử ống thận. Thuốc giải độc acetylcystein (Mục 4.2.1) cần phải chỉ định sớm trong vòng từ 10 – 12 giờ kể từ khi dùng paracetamol.
1.2. Acid acetylsalicylic
Acid acetylsalicylic có tác dụng chống viêm, hạ sốt, giảm đau và chống kết dính tiểu cầu. Khi uống, thuốc hấp thu nhanh; dùng qua đường trực tràng, thuốc hấp thu không đều, nhưng giúp ích khi người bệnh không uống được. Thuốc được dùng để điều trị nhức đầu, cơn đau nửa đầu cấp (xem Mục 7.1) đau cơ xương và khi hành kinh. Tuy thuốc làm giảm sốt, nhưng hiện nay thường dùng paracetamol hơn, nhất là khi sốt ở trẻ em vì thuốc có nguy cơ gây hội chứng Reye hoặc nhiều tai biến phụ hơn như chảy máu đường tiêu hóa. Thuốc vẫn còn được dùng chống viêm và đau trong viêm khớp dạng thấp, tuy các thuốc chống viêm không steroid khác được ưa thích hơn. Hiện nay, acid acetylsalicylic được chỉ định để chống kết dính tiểu cầu (Mục 12.6).
ACID ACETYLSALICYLIC
(Aspirin)
Tên chung quốc tế: Acetylsalicylic acid.
Dạng thuốc và hàm lượng: Viên nén: 325 mg, 500 mg, 650 mg. Viên nén nhai: 75 mg, 81 mg. Viên nén bao tan trong ruột: 81 mg, 162 mg, 165 mg, 365 mg, 500 mg, 650 mg, 975 mg.
Chỉ định: Đau nhẹ tới vừa: Thống kinh (đau khi hành kinh), nhức đầu, đau và viêm trong bệnh thấp khớp và các bệnh cơ xương khớp khác. Hạ sốt. Cơn đau nửa đầu cấp (Mục 7.1). Chống kết tập tiểu cầu (Mục 12.6). Hội chứng Kawasaki.
Chống chỉ định: Mẫn cảm với acid acetylsalicylic hoặc các thuốc chống viêm không steroid khác (bao gồm hen, phù mạch, mẩn ngứa hoặc sổ mũi); trẻ em dưới 12 tuổi, trừ khi trẻ bị bệnh Still hoặc hội chứng Kawasaki; loét dạ dày tá tràng; hemophili và các bệnh chảy máu khác; bệnh gút.
Thận trọng: Hen, các bệnh dị ứng; suy thận hoặc gan (Phụ lục 4 và 5); mang thai (Phụ lục 2), cho con bú (Phụ lục 3); người cao tuổi; để tránh nguy cơ chảy máu, không dùng acid acetylsalicylic trong vòng 7 ngày trước khi phẫu thuật; thiếu hụt G6PD; tình trạng mất nước. Tương tác thuốc (Phụ lục 1).
Liều dùng
Cách dùng: Uống thuốc trong bữa ăn hoặc với sữa, hoặc một cốc nước đầy để giảm tối đa kích ứng dạ dày. Không nhai các viên nén bao tan trong ruột.
Người lớn:
Đau nhẹ tới vừa, sốt: Uống 300 – 900 mg, lặp lại sau ít nhất 4 – 6 giờ nếu cần; tối đa 4 g/ngày. Viên đạn trực tràng, người lớn: 600 – 900 mg, lặp lại sau ít nhất 4 – 6 giờ nếu cần; tối đa 3,6 g/ngày.
Viêm khớp, viêm khớp dạng thấp: Trường hợp viêm cấp có thể dùng liều 4 – 8 g/ngày, chia làm nhiều liều nhỏ. Trường hợp mạn tính, liều đến 5,4 g/ngày, chia nhiều liều nhỏ.
Trẻ em: (Chỉ định rất hạn chế vì nguy cơ gây hội chứng Reye)
Chống viêm khớp dạng thấp thiếu niên: Trẻ < 25 kg, uống liều ban đầu 60 – 130 mg/kg/ngày, chia làm nhiều liều nhỏ (5 – 6 lần); trẻ ≥ 25 kg, liều ban đầu 2,4 – 3,6 g/ngày. Liều duy trì là 80 – 100 mg/kg/ngày, có thể tăng đến 130 mg/kg/ngày. Tuy nhiên, do nguy cơ độc tính, trẻ > 25 kg không nên dùng quá 100 mg/kg/ngày.
Bệnh Kawasaki: Trong giai đoạn đầu có sốt: Uống aspirin trung bình 100 mg/kg/ngày (80 – 120 mg/kg/ngày), chia làm 4 lần, trong 14 ngày hoặc cho tới khi hết viêm. Cần điều chỉnh liều để đạt và duy trì nồng độ salicylat từ 20 – 30 mg/100 ml huyết tương. Hoặc cách khác: Liều ban đầu thấp hơn 30 – 50 mg/kg/ngày, chia làm 4 lần đối với trẻ trên 1 tháng và 32 mg/kg/ ngày, chia làm 4 lần đối với trẻ sơ sinh. Trong giai đoạn duy trì: Uống 3 – 5 mg/kg/ngày (uống 1 lần). Nếu không có bất thường ở động mạch vành thì thường phải tiếp tục điều trị ít nhất 8 tuần. Nếu có bất thường tại động mạch vành, phải tiếp tục điều trị ít nhất 1 năm, kể cả khi bất thường đó đã thoái lui. Nếu bất thường tồn tại dai dẳng, thì phải điều trị lâu hơn nữa.
Người cao tuổi rất dễ bị chảy máu đường tiêu hóa và suy thận cấp: Dùng liều thấp nhất.
Tác dụng không mong muốn: Thường nhẹ và ít xảy ra khi dùng liều thấp, nhưng phổ biến khi dùng liều chống viêm; cảm giác khó chịu ở dạ dày – ruột, hoặc buồn nôn, tác dụng này sẽ hết khi dùng cùng bữa ăn. Loét dạ dày kèm theo chảy máu ẩn, đôi khi chảy máu rõ nhìn thấy; chảy máu dưới kết mạc; rối loạn thính lực như ù tai (hiếm có điếc), chóng mặt, lú lẫn, phản ứng mẫn cảm (phù mạch, co thắt phế quản, phát ban); thời gian chảy máu kéo dài; hiếm có phù, viêm cơ tim, rối loạn máu (đặc biệt giảm tiểu cầu).
1.3 Thuốc chống viêm không steroid (NSAID)
Đây là một nhóm các acid hữu cơ có tích chất giảm đau, kháng viêm và hạ nhiệt. Các thuốc kháng viêm không steroid là những chất ức chế enzym cyclooxygenase (COX) có khả năng ức chế trực tiếp quá trình sinh tổng hợp của các prostaglandin và thromboxan từ acid arachidonic. Enzym cyclooxygenase (COX) có hai dạng: COX-1 là enzym cấu tạo và COX-2 là enzym cảm ứng. Nếu ức chế COX-2 thuốc có hiệu quả giảm đau, kháng viêm và hạ nhiệt; còn nếu ức chế COX-1 thuốc gây tác dụng không mong muốn nhất là đối với ống tiêu hóa. Phần lớn các thuốc kháng viêm không steroid dùng trong lâm sàng đều ức chế cả hai loại COX-1 và COX-2. Các thuốc kháng viêm không steroid thường được dùng trong các bệnh có biểu hiện viêm, đặc biệt là các bệnh khớp. Hầu hết các thuốc kháng viêm đều có hai tác dụng:
- Làm bền vững màng tiêu thể không cho giải phóng các enzym.
- Ức chế quá trình tổng hợp prostaglandin từ các phospholipid màng. Ngoài ra một số thuốc còn có khả năng ức chế sự di chuyển của bạch cầu đa nhân, ngăn cản quá trình kết hợp kháng nguyên và kháng thể.
Các thuốc kháng viêm không steroid được dùng để làm giảm đau mức nhẹ và vừa, khi sốt nhẹ, trong các bệnh lý viêm cấp tính và mạn tính như viêm xương khớp, viêm khớp dạng thấp, viêm khớp thiếu niên tự phát, viêm cột sống dính khớp. Ngoài ra các trường hợp viêm gân, viêm bao hoạt dịch, viêm khớp do rối loạn chuyển hóa (bệnh gút), bệnh thấp ngoài khớp cũng được dùng có hiệu quả. Các thuốc này còn có thể được chỉ định trong giảm đau sau chấn thương hoặc sau phẫu thuật, làm giảm đau bụng khi hành kinh, viêm phần phụ, hỗ trợ trong nhiễm khuẩn tai – mũi – họng và răng – hàm – mặt cấp tính.
CELECOXIB
Tên chung quốc tế: Celecoxib.
Dạng thuốc và hàm lượng: Nang: 50 mg, 100 mg, 200 mg, 400 mg.
Chỉ định: Điều trị triệu chứng thoái hóa khớp, viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp tự phát thiếu niên, đau cấp, thống kinh nguyên phát. Điều trị hỗ trợ bệnh polyp dạng tuyến đại – trực tràng có tính gia đình.
Chống chỉ định: Mẫn cảm với celecoxib, sulfonamid. Viêm loét dạ dày tá tràng tiến triển hoặc chảy máu dạ dày ruột, thiếu máu cục bộ cơ tim, bệnh mạch ngoại biên, bệnh mạch não. Suy tim sung huyết độ II- IV theo phân loại NYHA. Suy thận nặng (Clcr < 30 ml/phút). Suy gan nặng (albumin huyết tương < 25 g/lít hoặc điểm Child-Pugh ≥ 10). Bệnh viêm ruột (bệnh Crohn, viêm loét đại tràng). Tiền sử hen, mày đay hoặc các phản ứng kiểu dị ứng với aspirin hoặc các thuốc chống viêm không steroid khác. Không dùng giảm đau trong thời gian phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành.
Thận trọng: Tiền sử loét dạ dày tá tràng, chảy máu đường tiêu hóa; người cao tuổi, suy nhược; huyết áp cao, tăng lipid huyết, đái tháo đường. Cần rất thận trọng trong suy tim, suy thận (Phụ lục 4), suy gan (Phụ lục 5), phù. Thận trọng khi bị mất nước ngoài tế bào (do dùng thuốc lợi tiểu mạnh), cần điều trị tình trạng mất nước trước khi dùng celecoxib. Theo dõi bệnh polyp dạng tuyến đại – trực tràng có tính gia đình, cắt bỏ đại – trực tràng dự phòng khi cần, theo dõi nguy cơ biến chứng tim mạch. Mang thai (Phụ lục 2) và cho con bú (Phụ lục 2). Tương tác thuốc (Phụ lục 1).
Liều dùng: Dùng liều thấp nhất có hiệu quả, trong thời gian ngắn nhất phù hợp với mục đích điều trị. Nếu dùng liều 200 mg, ngày 2 lần, có thể uống không cần chú ý đến bữa ăn. Nếu dùng liều cao hơn (400 mg, ngày 2 lần), phải uống với thức ăn để cải thiện hấp thu. Khi điều trị viêm khớp ở người lớn, nên điều chỉnh liều tùy theo từng người.
Liều lượng:
Thoái hóa khớp: Người lớn, liều thông thường: 200 mg/ngày, uống 1 lần hoặc chia 2 liều bằng nhau. Liều cao hơn không có hiệu quả hơn.
Viêm khớp dạng thấp: Người lớn, liều thông thường: Uống 100 – 200 mg/lần, ngày 2 lần, liều cao hơn không có tác dụng tốt hơn. Viêm khớp tự phát thiếu niên: ≥ 2 tuổi: Từ 10 – 25 kg: 50 mg, ngày 2 lần;
> 25 kg: 100 mg, ngày 2 lần.
Viêm cột sống dính khớp ở người lớn: 200 mg/ngày, uống 1 lần hoặc chia 2 lần. Nếu sau 6 tuần không có đáp ứng, có thể tăng lên 400 mg/ ngày. Nếu sau 6 tuần không có đáp ứng liều, nên chuyển thuốc khác.
Polyp đại – trực tràng: Người lớn: 400 mg/lần, ngày 2 lần.
Đau nói chung và thống kinh: Liều ban đầu ở người lớn: 400 mg, uống 1 lần, tiếp theo 200 mg nếu cần, trong ngày đầu. Để tiếp tục giảm đau, uống 200 mg, ngày 2 lần, nếu cần.
Người cao tuổi: Trên 65 tuổi, không cần điều chỉnh liều, nhưng nếu cân nặng < 50 kg, phải dùng liều khuyến cáo thấp nhất khi bắt đầu điều trị.
Suy gan: Chưa được nghiên cứu. Theo nhà sản xuất, suy gan vừa, giảm liều 50%; suy gan nặng, không được dùng.
Tác dụng không mong muốn: Đau bụng, ỉa chảy, khó tiêu, đầy hơi, buồn nôn, táo bón, trĩ. Viêm họng, viêm mũi, viêm xoang, co thắt phế quản, nhiễm khuẩn đường hô hấp trên. Mất ngủ, chóng mặt, đau đầu, sốt. Tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, rối loạn động mạch vành, chậm nhịp xoang, nhịp tim nhanh, phì đại tâm thất. Ban, hói, viêm da, ngứa, mày đay. Đau lưng, đau khớp, các triệu chứng giống cúm, phù ngoại biên. Xuất huyết kết mạc. Điếc, ù tai. Albumin niệu, tăng BUN, tăng creatinin. Hiếm hơn là ngất, suy tim sung huyết, rung thất, nghẽn mạch phổi, tai biến mạch máu não, hoại thư ngoại biên, viêm tĩnh mạch huyết khối. Tắc ruột, thủng ruột, chảy máu đường tiêu hóa, viêm đại tràng chảy máu, thủng thực quản, viêm tụy. Bệnh sỏi mật, viêm gan, suy gan. Giảm tiểu cầu, mất bạch cầu hạt, thiếu máu không tái tạo, giảm toàn thể huyết cầu, giảm bạch cầu. Giảm glucose huyết, giảm natri huyết. Mất điều hòa, hoang tưởng tự sát. Suy thận cấp, viêm thận kẽ. Ban đỏ đa dạng, viêm da tróc, hội chứng Stevens-Johnson. Nhiễm khuẩn, chết đột ngột, phản ứng phản vệ, phù mạch.
DICLOFENAC
Tác dụng chống viêm giảm đau mạnh hơn ibuprofen nhưng tác dụng không mong muốn nhiều hơn.
Tên chung quốc tế: Diclofenac.
Dạng thuốc và hàm lượng: Viên nén 25 mg, 50 mg, 100 mg. Ống tiêm 75 mg/2 ml; 75 mg/3 ml. Thuốc đạn 25 mg, 100 mg. Thuốc nhỏ mắt 0,1%. Gel dùng ngoài 10 mg/g.
Chỉ định: Đau và viêm trong bệnh thấp khớp mạn và các bệnh đau cơ xương; gút cấp tính; đau sau phẫu thuật, thống kinh vô căn. Điều trị tại chỗ: Viêm sau mổ đục thủy tinh thể, giảm đau tạm thời và sợ ánh sáng sau phẫu thuật khúc xạ giác mạc.
Chống chỉ định: Mẫn cảm với diclofenac, aspirin và các thuốc chống viêm không steroid khác; loét dạ dày tiến triển hoặc có bệnh sử loét; suy tim, người bị bệnh mạch máu ngoại vi, mạch máu não; suy thận, suy gan nặng; người đang dùng thuốc chống đông coumarin, heparin; bị bệnh chất tạo keo (nguy cơ viêm màng não vô khuẩn; người mang kính sát tròng). Giảm đau trong phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành do nguy cơ nhồi máu cơ tim và đột quỵ. Không được bôi, dán thuốc lên vùng da bị tổn thương.
Thận trọng: Người có tiền sử loét, chảy máu hoặc thủng dạ dày; suy gan (Phụ lục 5), suy thận (Phụ lục 4), mang thai (Phụ lục 2), cho con bú (Phụ lục 3), bị lupus ban đỏ hệ thống; tăng huyết áp; suy tim; nhiễm khuẩn; tiền sử rối loạn đông máu, chảy máu; diclofenac nhỏ mắt có thể làm chậm liền sẹo. Tương tác thuốc (Phụ lục 1).
Liều dùng
Cách dùng: Thuốc có thể uống, tiêm bắp hoặc nhỏ mắt. Khi uống, nuốt ngay không nhai hoặc uống trong bữa ăn hoặc ngay sau khi ăn. Tiêm bắp phải tiêm sâu và chỉ dùng cho người lớn. Tiêm tĩnh mạch chỉ thực hiện ở bệnh viện.
Liều dùng: Liều dùng phải tùy theo đáp ứng của từng người bệnh và phải dùng liều thấp nhất có tác dụng. Tổng liều tối đa: 150 mg.
Người lớn:
Viêm cột sống dính khớp: Uống 100 – 125 mg/ngày, chia làm nhiều lần (25 mg, 4 lần trong ngày, thêm một lần 25 mg vào lúc đi ngủ nếu cần). Thoái hóa (hư) khớp: Uống 100 – 150 mg/ngày, chia làm nhiều lần. Điều trị dài ngày: 100 mg/ngày.
Viêm khớp dạng thấp: Uống 75 – 150 mg/ngày, chia làm 2 – 3 lần; thuốc đạn: 75 – 150 mg chia làm nhiều liều.
Đau: Đau cấp hay thống kinh nguyên phát; uống 50 mg, 3 lần/ngày. Có thể dùng liều khởi đầu 100 mg, tiếp theo 50 mg cách nhau 8 giờ. Ống tiêm 75 mg/3 ml: Điều trị ngắn ngày đợt cấp viêm khớp, đau lưng cấp, đau rễ thần kinh, cơn đau sỏi thận. Tiêm bắp 1 lần/ngày. Có thể uống bổ sung thêm 1 viên 50 mg diclofenac.
Nhãn khoa: Phẫu thuật đục thủy tinh thể: Nhỏ 1 giọt vào mắt bị bệnh, 4 lần/ngày, bắt đầu 24 giờ sau phẫu thuật và tiếp tục trong 2 tuần. Phẫu thuật khúc xạ giác mạc: Nhỏ 1 – 2 giọt vào mắt phẫu thuật trong vòng 1 giờ trước khi phẫu thuật, trong vòng 15 phút sau khi phẫu thuật và tiếp tục 4 lần/ngày cho tới 3 ngày.
Bôi tại chỗ người lớn: Thoái hóa khớp: Liều tối đa gel 1% bôi toàn cơ thể là 32 g/ngày.
Trẻ em: 2 – 3 mg/kg/ngày, chia làm 2 – 4 lần/ngày.
Viêm khớp tự phát thiếu niên: Trẻ em từ 1 – 12 tuổi: Uống hoặc đặt trực tràng: 1 – 3 mg/kg/ngày, chia làm 2 – 3 lần.
Thuốc đạn: Từ 6 – 8 tuổi: 25 mg, 2 lần/ngày. Từ 8 – 10 tuổi: 25 mg, 2 –
3 lần/ngày. Từ 10 – 12 tuổi: 25 mg, 3 lần/ngày. Từ 12 – 15 tuổi: 50 mg, 2 –
3 lần/ngày.
Người cao tuổi: Theo liều của người lớn, nguy cơ nhiều tác dụng không mong muốn hơn.
Tác dụng không mong muốn: 5 – 15% người bệnh có tác dụng phụ ở đường tiêu hóa. Thường gặp: Nhức đầu, bồn chồn, chóng mặt, ù tai, rối loạn tiêu hóa, tăng transaminase. Ít gặp: Phù, dị ứng, buồn ngủ, trầm cảm.
IBUPROFEN
Tên chung quốc tế: Ibuprofen.
Dạng thuốc và hàm lượng: Viên nén: 100 mg, 150 mg, 200 mg, 300 mg, 400 mg. Viên nang: 200 mg. Nhũ tương: 20 mg/ml.
Chỉ định: Đau và viêm trong viêm khớp dạng thấp; đau nhẹ đến vừa (Mục 7.1). Hạ sốt.
Chống chỉ định: Mẫn cảm với các thuốc chống viêm không steroid khác; loét dạ dày tá tràng tiến triển. Trẻ sơ sinh thiếu tháng đang có chảy máu hoặc rối loạn đông máu. Trẻ sơ sinh có nhiễm khuẩn hoặc nghi ngờ nhiễm khuẩn chưa được điều trị, nghi ngờ viêm ruột hoại tử. Ba tháng cuối thai kỳ.
Thận trọng: Suy thận và gan (Phụ lục 4 và 5); tiền sử loét dạ dày tá tràng; bệnh tim; người cao tuổi; mang thai và cho con bú (Phụ lục 2 và 3); rối loạn đông máu; bệnh dị ứng. Tương tác thuốc (Phụ lục 1).
Liều dùng
Uống trong bữa ăn hoặc với sữa.
Giảm đau và hạ sốt: Người lớn, giảm đau: 1,2 g – 1,8 g/ngày, chia thành 3 – 4 liều nhỏ, tăng lên nếu cần, tới liều tối đa 3,2 g/ngày; liều duy trì 0,6 – 1,2 g/ngày. Hạ sốt: 200 – 400 mg/lần, cách 4 – 6 giờ/lần, tối đa là
1,2 g/ngày.
Trẻ em (giảm đau và hạ sốt): Trẻ 1 – 3 tháng: 5 mg/kg × 3 – 4 lần/ngày. Trẻ 3 – 6 tháng: 50 mg × 3 lần/ngày. Trẻ 6 – 12 tháng: 50 mg × 3 lần/ngày. Trẻ 1 – 4
tuổi: 100 mg × 3 lần/ngày. Trẻ 4 – 7 tuổi: 150 mg × 3 lần/ngày. Trẻ 7 – 10 tuổi:
200 mg × 3 lần/ngày. Trẻ 10 – 12 tuổi: 300 mg × 3 lần/ngày. Trẻ > 12 tuổi:
Khởi đầu 200 – 400 mg × 3 – 4 lần/ngày. Liều duy trì là 0,6 – 1,2 g/ngày.
Viêm khớp dạng thấp: Trẻ 3 tháng – 18 tuổi (> 5 kg): 10 mg/kg × 3 – 4 lần/ngày.
Tác dụng không mong muốn: Thường gặp: Rối loạn tiêu hóa, chảy máu đường tiêu hóa; sốt, chóng mặt, nhức đầu. Ít gặp: Phản ứng dị ứng, ù tai, rối loạn thị giác, kéo dài thời gian chảy máu, chảy máu dạ dày, làm loét dạ dày tiến triển.
INDOMETHACIN
Thuốc có tác dụng chống viêm giảm đau mạnh hơn nhưng nhiều tác dụng phụ hơn ibuprofen, được chỉ định khi đau và viêm nặng. Không dùng cho trường hợp đau nhẹ.
Tên chung quốc tế: Indometacin (indomethacin).
Dạng thuốc và hàm lượng: Viên nang 25 mg, 50 mg. Viên nang giải phóng chậm 75 mg. Viên nén 25 mg. Lọ thuốc tiêm 1 mg.
Chỉ định: Đau và viêm vừa đến nặng trong bệnh thấp khớp mạn và các bệnh cơ – xương khác; cơn cấp bệnh gút (Mục 2.3.1); thống kinh (đau khi hành kinh); đau sau phẫu thuật; đau nửa đầu, làm đóng ống động mạch ở trẻ đẻ non.
Chống chỉ định: Mẫn cảm với indomethacin và các thuốc tương tự, kể cả acid acetylsalicylic; loét hoặc chảy máu dạ dày, tá tràng; suy gan nặng,
xơ gan; suy thận nặng, mang thai (Phụ lục 2) hoặc cho con bú (Phụ lục 3), suy tim. Trẻ em từ 2 – 4 tuổi, phải được theo dõi chặt chẽ khi dùng thuốc. Trẻ sơ sinh thiếu tháng đang có chảy máu, trẻ có giảm tiểu cầu và rối loạn đông máu, trẻ có nhiễm khuẩn chưa được điều trị, suy thận, nghi ngờ có viêm ruột hoại tử.
Không được dùng viên đạn đặt hậu môn khi có viêm hoặc chảy máu ở hậu môn.
Thận trọng: Người cao tuổi (nguy cơ cao chảy máu đường tiêu hóa, nhức đầu, lú lẫn, ảo giác); người có rối loạn tâm thần, động kinh; bệnh Parkinson; rối loạn đông máu; tăng huyết áp; suy tim; suy gan (Phụ lục 5); suy thận (Phụ lục 4); đái tháo đường; đang dùng thuốc lợi tiểu, tăng kali huyết. Tương tác thuốc (Phụ lục 1).
Liều dùng
Uống trong hoặc sau bữa ăn hoặc với sữa: Người lớn, bệnh thấp khớp mạn, viêm dính cột sống: 25 mg/lần, 2 – 3 lần/ngày, tối đa 150 – 200 mg/ ngày; viêm khớp cấp do gút: 50 mg/lần, 3 lần/ngày; thống kinh: 75 mg mỗi ngày. Viêm khớp mạn tính thiếu niên: 1 – 2,5 mg/kg, chia làm 3 – 4 lần trong ngày, không quá 150 mg/ngày.
Làm đóng ống động mạch ở trẻ đẻ non: Trẻ < 48 giờ tuổi: Tiêm truyền chậm tĩnh mạch trong ít nhất 20 phút, liều 200 microgam/kg, 2 liều tiếp theo mỗi lần 100 microgam/kg. Trẻ từ 2 – 7 ngày tuổi: Tiêm 3 liều 200 microgam/kg, tiếp tục thêm 2 liều 250 microgam/kg.
Người cao tuổi, dùng liều thấp nhất có hiệu quả vì rất dễ chảy máu dạ dày và suy thận cấp.
Tác dụng không mong muốn: Indomethacin gây tác dụng phụ trên 30 – 60% người bệnh sử dụng indomethacin và người bệnh bị phản ứng phụ nghiêm trọng xảy ra cần phải ngừng thuốc là 10%. Thường gặp: Đau vùng trán, chóng mặt, hạ kali huyết, hạ glucose huyết, rối loạn tiêu hóa, chảy máu dạ dày, trầm cảm, co giật. Ít gặp: Rối loạn thính giác, thiếu máu giảm sản, giảm bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu; phù, loạn nhịp tim…
KETOPROFEN
Tên chung quốc tế: Ketoprofen.
Dạng thuốc và hàm lượng: Nang 25 mg, 50 mg, 75 mg. Nang giải phóng kéo dài 100 mg, 150 mg và 200 mg. Viên nén 12,5 mg, 25 mg, 100 mg, 150 mg. Viên nén giải phóng kéo dài 200 mg. Lọ bột pha tiêm bắp: 100 mg. Đạn đặt trực tràng: 100 mg. Gel 2,5%.
Chỉ định: Đau hoặc viêm trong các bệnh thấp khớp mạn tính hoặc cấp tính như: Viêm cột sống dính khớp, chấn thương trong thể thao, đau vai
gáy; gút cấp; đau sau phẫu thuật, thống kinh (đau khi hành kinh). Hội chứng Reiter.
Chống chỉ định: Quá mẫn với ketoprofen hoặc bất cứ thành phần nào của thuốc. Loét dạ dày, hành tá tràng. Có tiền sử co thắt phế quản, hen, viêm mũi nặng và phù mạch hoặc nổi mày đay do aspirin hoặc thuốc chống viêm không steroid khác gây ra. Xơ gan. Suy tim nặng. Có nguy cơ chảy máu cao. Mức lọc cầu thận < 30 ml/phút. Không dùng dạng thuốc đặt trực tràng ở những bệnh nhân có tiền sử viêm hoặc chảy máu trực tràng.
Thận trọng: Suy thận và gan (Phụ lục 4 và 5); mang thai và cho con bú (Phụ lục 2 và 3). Không nên dùng ketoprofen cho trẻ em dưới 18 tuổi. Người suy tim nhẹ/vừa, hoặc suy thận nhẹ/vừa, hoặc người cao tuổi. Tương tác thuốc (Phụ lục 1).
Liều dùng
Cách dùng:
Uống thuốc cùng thức ăn, sữa hoặc các thuốc chống acid sẽ giảm tác dụng không mong muốn trên đường tiêu hóa. Giảm liều cho người cao tuổi, yếu mệt và giảm chức năng thận.
Liều dùng:
Uống: Viêm khớp dạng thấp hoặc thoái hóa khớp: 50 mg/lần, ngày 4 lần hoặc 75 mg/lần, ngày 3 lần, có thể tăng liều tới 100 mg/lần, ngày 2 – 3 lần, tối đa 300 mg/ngày.
Đau khớp hoặc thống kinh: 25 mg hoặc 50 mg/lần, cách 6 – 8 giờ uống một lần, tối đa 75 mg/lần.
Đặt trực tràng: 100 mg, liều tối đa không vượt quá 200 mg/ngày.
Tiêm bắp: Đợt cấp nặng các bệnh cơ xương khớp hoặc đau sau phẫu thuật chỉnh hình: 50 – 100 mg mỗi 4 giờ, liều tối đa không quá 200 mg/ngày, trong 3 ngày.
Điều trị đau tại chỗ: Dạng gel 2,5% bôi tại chỗ đau, ngày 2 – 4 lần, không quá 10 ngày.
Suy thận hoặc suy gan: Liều tối đa cho người suy thận nhẹ là 150 mg/ngày và Clcr < 25 ml/phút là 100 mg/ngày. Người bệnh suy gan có nồng độ albumin huyết thanh dưới 3,5 g/dl, liều tối đa ketoprofen là 100 mg/ngày. Người già
> 75 tuổi: Giảm liều khởi đầu.
Tác dụng không mong muốn: Rối loạn tiêu hóa, đau thượng vị, viêm dạ dày, buồn nôn, nôn, chảy máu trực tràng khi dùng tại chỗ, chảy máu dạ dày, loét đường tiêu hóa, chán ăn. Bất thường các giá trị xét nghiệm chức năng gan. Mệt mỏi, đau đầu, trầm cảm, chóng mặt, ù tai, mất ngủ. Ngứa, nổi ban. Phù ngoại vi. Rối loạn chức năng thận, kích thích đường tiết niệu, viêm thận kẽ, hoại tử mao mạch thận. Rối loạn thị giác.
KETOROLAC
Tên chung quốc tế: Ketorolac.
Dạng thuốc và hàm lượng: Viên nén 10 mg. Ống tiêm 10 mg/ml, 15 mg/ml, 30 mg/ml. Dung dịch nhỏ mắt: 0,4%; 0,5%.
Chỉ định: Điều trị ngắn ngày đau vừa tới nặng sau phẫu thuật. Dùng tại chỗ để điều trị triệu chứng viêm kết mạc dị ứng theo mùa, giảm viêm sau phẫu thuật thay thủy tinh thể.
Chống chỉ định: Tiền sử viêm loét dạ dày hoặc chảy máu đường tiêu hóa. Xuất huyết não hoặc nghi ngờ xuất huyết não. Cơ địa chảy máu, có rối loạn đông máu. Người bệnh phải phẫu thuật. Đang dùng thuốc chống đông. Quá mẫn với ketorolac hoặc các thuốc chống viêm không steroid khác, dị ứng với aspirin. Hội chứng polyp mũi, phù mạch hoặc co thắt phế quản. Giảm thể tích máu lưu thông do mất nước. Suy thận vừa và nặng (Phụ lục 4). Người mang thai (Phụ lục 2), cho con bú (Phụ lục 3). Trẻ em dưới 16 tuổi.
Thận trọng: Không kết hợp ketorolac với các thuốc NSAID khác, với corticosteroid. Khi dùng thuốc không nên lái xe, vận hành máy móc hoặc làm các công việc cần tỉnh táo. Suy gan (Phụ lục 4). Tương tác thuốc (Phụ lục 1).
Liều dùng
Cách dùng: Liệu pháp ketorolac phải bắt đầu bằng tiêm, liều tiếp theo có thể tiêm hoặc uống. Thời gian tối đa là 5 ngày. Người bệnh phải được chuyển sang điều trị bằng một thuốc giảm đau khác nhanh nhất khi có thể ăn, uống được. Uống thuốc trong bữa ăn hoặc ăn nhẹ hoặc sữa hoặc dùng với thuốc kháng acid để giảm kích ứng dạ dày. Uống thuốc với một cốc nước đầy và giữ ở tư thế đứng thẳng trong 15 – 30 phút để giảm nguy cơ kích ứng thực quản. Tiêm bắp chậm ít nhất 15 giây. Tiêm bắp sâu, tiêm chậm.
Liều lượng:
Giảm đau:
16 – 64 tuổi, ≥ 50 kg và không suy thận: Tiêm bắp: Liều duy nhất 60 mg, hoặc tiêm bắp: 30 mg, cách 6 giờ/1 lần, tối đa 20 liều trong 5 ngày. Tiêm tĩnh mạch: 30 mg liều duy nhất, tối đa 20 liều trong 5 ngày. Uống: Tiếp sau liệu pháp tiêm ban đầu: Khởi đầu 20 mg, tiếp theo là 10 mg, cho tới 4 lần mỗi ngày, cách nhau 4 – 6 giờ/lần.
Người < 50 kg và/hoặc suy thận, cao tuổi: Tiêm bắp: Liều duy nhất 30 mg, hoặc tiêm bắp: 15 mg, cách 6 giờ/1 lần, tối đa 20 liều trong 5 ngày. Tiêm tĩnh mạch: 15 mg, 1 liều duy nhất hoặc nhiều liều cách 6 giờ/1 lần, tối đa 20 liều trong 5 ngày, tối đa 60 mg/ngày. Uống tiếp sau liệu pháp tiêm ban đầu. Người bệnh < 50 kg và/hoặc chức năng thận suy giảm: 10 mg, cho tới 4 lần/ngày, cách 4 – 6 giờ/lần nếu cần.
Liều tối đa: Uống: 40 mg/ngày. Người cao tuổi: Uống (sau khi đã tiêm): 10 mg, cho tới 4 lần/ngày cách 4 – 6 giờ/1 lần. Tối đa: Uống: 40 mg/ngày.
Nhỏ mắt: 1 giọt/lần, ngày 4 lần. Thay thủy tinh thể: Nhỏ thuốc sau phẫu thuật 24 giờ, liên tục 2 tuần.
Tác dụng không mong muốn: Đau đầu, chóng mặt và buồn ngủ. Một số phản ứng ở đường tiêu hóa thường gặp như khó tiêu, buồn nôn, đau và kích ứng. Suy nhược, xanh xao. Ban xuất huyết. Trầm cảm, phấn kích, kích động, khó tập trung tư tưởng, mất ngủ, dị cảm. Phân đen, nôn, viêm miệng, loét dạ dày, táo bón dai dẳng, đầy hơi, chảy máu trực tràng. Ngứa, mày đay, nổi ban. Hen, khó thở. Đau cơ. Đi tiểu nhiều, thiểu niệu, bí tiểu. Rối loạn thị giác. Khô miệng, khát, thay đổi vị giác.
MELOXICAM
Tên chung quốc tế: Meloxicam.
Dạng thuốc và hàm lượng: Viên nén 7,5 mg, 15 mg. Viên nang: 7,5 mg. Thuốc tiêm 15 mg/1,5 ml. Viên đặt trực tràng 7,5 mg. Hỗn dịch 7,5 mg/5 ml.
Chỉ định: Điều trị đau và viêm trong bệnh viêm khớp dạng thấp; thoái hóa khớp; viêm cột sống dính khớp, viêm khớp thiếu niên và các bệnh khớp mạn tính khác.
Chống chỉ định: Mẫn cảm với thuốc, aspirin hoặc các thuốc chống viêm không steroid khác. Không được dùng meloxicam cho những người có triệu chứng hen phế quản, polyp mũi, phù mạch thần kinh hoặc bị phù Quincke. Loét dạ dày tá tràng tiến triển. Chảy máu dạ dày, chảy máu não. Không dùng dạng thuốc đặt trực tràng cho người có tiền sử viêm trực tràng hoặc chảy máu trực tràng. Suy tim nặng, suy thận nặng. Điều trị đau sau phẫu thuật bắc cầu nối mạch vành. Mang thai và cho con bú.
Thận trọng: Có tiền sử loét dạ dày – tá tràng, đang dùng thuốc chống đông máu. Phải ngừng thuốc ngay nếu có biểu hiện bất thường trên da, niêm mạc hoặc có dấu hiệu loét hay chảy máu đường tiêu hóa. Không dùng meloxicam khi đang lái tàu xe, vận hành máy; suy thận (Phụ lục 4); suy gan (Phụ lục 5). Tương tác thuốc (Phụ lục 1).
Liều dùng
Cách dùng: Thuốc có thể uống, tiêm bắp, đặt trực tràng, ngày 1 lần. Uống meloxicam trong khi ăn. Nếu uống kết hợp với thuốc kháng acid hoặc bảo vệ niêm mạc dạ dày phải uống các thuốc này cách xa lúc uống meloxicam.
Dạng uống được sử dụng dài ngày, dạng tiêm được sử dụng ngắn ngày trong các bệnh khớp mạn tính. Tiêm bắp sâu tránh tiêm vào mạch máu. Liều dùng: Meloxicam nên dùng với liều thấp nhất có tác dụng trong thời gian ngắn nhất.
Người lớn:
Viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp: Khởi đầu 7,5 mg/ngày, tối đa 15 mg/lần/ngày. Khi điều trị lâu dài, người cao tuổi hoặc người có nhiều nguy cơ có tai biến, liều 7,5 mg/lần/ngày, tối đa 15 mg/ngày.
Đợt đau cấp của thoái hóa khớp: 7,5 mg/lần/ngày, khi cần có thể tăng tới 15 mg/lần/ngày. Nếu tiêm bắp thì tối đa 15 mg/ngày. Đối với người có nguy cơ tai biến cao, liều khởi đầu là 7,5 mg/ngày. Thời gian điều trị 2 – 3 ngày. Người cao tuổi: 7,5 mg/lần/ngày.
Suy gan, suy thận: Nhẹ và vừa, không cần phải điều chỉnh liều. Suy thận chạy thận nhân tạo: Tối đa 7,5 mg/ngày.
Trẻ em trên 2 tuổi: 0,125 mg/kg/ngày, tối đa 15 mg/ngày.
Viêm khớp thiếu niên: Trẻ > 12 tuổi: Dưới 50 kg: 7,5 mg/lần/ngày, trên 50 kg: 15 mg, 1 lần/ngày.
Tác dụng không mong muốn: Thường gặp: Rối loạn tiêu hóa; thiếu máu; ngứa, phát ban trên da, đau đầu, phù. Ít gặp: Tăng transaminase, bilirubin, viêm thực quản, loét dạ dày – tá tràng, chảy máu đường tiêu hóa tiềm tàng; giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu; viêm miệng, mày đay; tăng huyết áp, đánh trống ngực, đỏ bừng mặt; tăng nồng độ creatinin và urê máu, đau tại chỗ tiêm.
NAPROXEN
Tên chung quốc tế: Naproxen.
Dạng thuốc và hàm lượng: Viên nén: 200; 250; 375 và 500 mg. Viên nén bao phim: 250 và 500 mg. Viên bao tan trong ruột hoặc viên giải phóng chậm 375 mg và 500 mg. Viên đặt trực tràng: 500 mg. Hỗn dịch uống: 125 mg/5 ml.
Chỉ định: Đau hoặc viêm trong các bệnh cơ xương khớp. Đau bụng kinh (thống kinh). Đau đầu, đau nửa đầu. Đau sau phẫu thuật. Gút cấp. Sốt.
Chống chỉ định: Người mẫn cảm với naproxen và các thuốc chống viêm không steroid khác, dị ứng với aspirin. Suy gan nặng. Suy thận nặng với Clcr < 20 ml/phút (Phụ lục 4). Loét dạ dày – tá tràng. Viêm trực tràng hoặc chảy máu trực tràng. Phụ nữ mang thai 3 tháng đầu và 3 tháng cuối thai kỳ (Phụ lục 2).
Thận trọng: Lái tàu xe, vận hành máy móc. Người cao tuổi, người đang dùng thuốc chống đông, bệnh tim mạch, suy tim, suy thất trái, thiếu máu cơ tim, tăng huyết áp, phù do mọi nguyên nhân, bệnh mạch ngoại vi, dị ứng, rối loạn đông máu, xơ gan. Cho con bú (Phụ lục 3), suy gan (Phụ lục 4). Tương tác thuốc (Phụ lục 1).
Tác dụng không mong muốn: Đau bụng vùng thượng vị, rối loạn tiêu
hóa. Đau đầu, chóng mặt, mất ngủ hoặc buồn ngủ. Ngứa, phát ban, chảy mồ hôi, ban xuất huyết. Rối loạn thính giác, rối loạn thị giác. Phù, khó thở, đánh trống ngực. Bất thường về các xét nghiệm đánh giá chức năng gan, chảy máu hoặc thủng đường tiêu hóa, nôn ra máu, vàng da. Viêm cầu thận, đái máu, viêm thận kẽ, hội chứng thận hư. Rối loạn công thức máu.
Liều dùng
Cách dùng: Uống thuốc với một cốc nước đầy vào bữa ăn. Viên bao tan trong ruột: Nuốt cả viên.
Liều lượng: Liều lượng tính theo naproxen, phải dùng liều thấp nhất có hiệu quả. Chỉnh liều đối với người suy thận, suy gan, người cao tuổi.
Người lớn:
Viêm khớp: 250 – 500 mg/lần, uống 2 lần/ngày. Hoặc uống 250 mg buổi sáng và 500 mg buổi chiều. Không quá 2 lần mỗi ngày. Có thể tăng liều tới 1,5 g/ngày trong một thời gian ngắn khi cần (tối đa 6 tháng). Viên giải phóng chậm: 750 – 1 000 mg, 1 lần/ngày.
Giảm đau tạm thời do thoái hóa khớp: Người lớn ≤ 65 tuổi: 200 mg/lần, 2 – 3 lần/ngày hoặc liều đầu 400 mg và 12 giờ sau uống 200 mg (tổng liều tối đa 600 mg); > 65 tuổi: tối đa 200 mg/lần, 2 lần/ngày, tối đa 10 ngày. Viêm khớp cấp do gút: Người lớn: Liều đầu 750 mg/lần, tiếp theo 250 mg/lần, mỗi 8 giờ/1 lần.
Đau cấp trong các bệnh cơ xương khớp, thống kinh: Người lớn: 500 mg, tiếp theo 250 mg, mỗi 6 – 8 giờ/lần khi cần. Tổng liều tối đa ngày đầu 1 250 mg. Sau đó, tổng liều tối đa hàng ngày 1 g.
Đau nửa đầu: 750 mg, sau mỗi nửa giờ thêm 250 – 500 mg, tối đa 1 250 mg/ngày.
Trẻ em:
Viêm khớp thiếu niên tự phát: 2 – 18 tuổi: 5 – 7,5 mg/kg, 2 lần/ngày (tối đa 1 g/ngày).
Đau hoặc viêm do các bệnh cơ xương, thống kinh: 1 tháng – 18 tuổi: 5 mg/kg/lần, 2 lần/ngày (tối đa 1 g/ngày).
PIROXICAM
Thuốc có tác dụng chống viêm, giảm đau mạnh tương đương với diclofenac nhưng kéo dài hơn nên có thể uống ngày 1 lần, tuy nhiên nhiều tác dụng phụ về tiêu hóa hơn các thuốc NSAID khác, đặc biệt ở người cao tuổi.
Tên chung quốc tế: Piroxicam.
Dạng thuốc và hàm lượng: Viên nang 10 mg, 20 mg. Viên nén 10 mg, 20 mg. Thuốc tiêm: 20 mg/ml. Gel hoặc kem: 0,5%, 1%. Viên đạn đặt trực tràng: 20 mg.
Chỉ định: Piroxicam không được lựa chọn đầu tiên khi có chỉ định dùng thuốc chống viêm không steroid. Điều trị triệu chứng trong các trường hợp: Viêm khớp dạng thấp, thoái hóa khớp, viêm cột sống dính khớp, bệnh cơ xương cấp và chấn thương trong thể thao. Thống kinh, đau sau phẫu thuật. Bệnh gút cấp.
Chống chỉ định: Mẫn cảm với piroxicam và các thuốc NSAID khác; loét dạ dày tá tràng tiến triển; tiền sử co thắt phế quản, hen, polyp mũi; xơ gan; suy tim nặng; có nhiều nguy cơ chảy máu; suy thận nặng với mức lọc cầu thận
< 30 ml/phút. Giảm đau sau phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành.
Thận trọng: Cần cân nhắc lợi ích và nguy cơ khi dùng piroxicam cũng như liệu pháp thay thế. Không nên dùng quá 20 mg/ngày. Nên sử dụng kết hợp với thuốc bảo vệ dạ dày. Người cao tuổi; rối loạn chảy máu; bệnh tim mạch; có tiền sử loét dạ dày tá tràng; mang thai (Phụ lục 2); cho con bú (Phụ lục 3); suy gan (Phụ lục 5), suy thận (Phụ lục 4); đang dùng thuốc lợi tiểu; rối loạn chuyển hóa porphyrin. Tương tác thuốc (Phụ lục 1).
Liều dùng
Cách dùng: Uống thuốc với nhiều nước trong bữa ăn, không nhai. Tiêm bắp sâu, nếu bệnh nhân thấy đau nhiều tại chỗ tiêm phải ngừng tiêm ngay; nếu tiêm lặp lại, phải thay đổi vị trí tiêm.
Liều dùng: Dùng liều thấp nhất có hiệu quả và trong thời gian điều trị ngắn nhất.
Người lớn: Uống 10 – 20 mg, ngày một lần, có thể dùng 30 – 40 mg mỗi ngày, liều cao hơn 20 mg/ngày thường tăng các tác dụng không mong muốn trên hệ tiêu hóa.
Bệnh gút cấp: Uống 40 mg mỗi ngày, tác dụng giảm đau và sưng đáp ứng ổn định sau 5 ngày.
Trẻ em: Trẻ em > 6 tuổi viêm khớp dạng thấp thiếu niên: Uống 5 mg/ngày cho trẻ < 15 kg, 10 mg/ngày cho trẻ 16 – 25 kg; 15 mg/ngày cho trẻ 26 – 45 kg; 20 mg/ngày cho trẻ > 46 kg.
Người cao tuổi: Liều tương tự như liều người lớn. Thường bắt đầu 10 mg/ lần/ngày. Tối đa 20 mg/ngày. Người trên 65 tuổi: Tác dụng không mong muốn trên hệ tiêu hóa như viêm loét và chảy máu dạ dày dẫn đến tử vong rất khác nhau giữa các người bệnh.
Suy thận: Không cần điều chỉnh liều nếu suy thận nhẹ hoặc vừa. Suy gan: Giảm liều.
Đường trực tràng: Liều tương tự như đường uống. Phải dùng đường trực tràng trong thời gian ngắn nhất vì nguy cơ độc tại chỗ.
Đường tiêm: Tiêm bắp 20 – 40 mg mỗi ngày.
Bôi tại chỗ: Bôi gel hoặc kem 0,5% lên vùng da lành tại chỗ đau, ngày 3 hoặc 4 lần.
Tác dụng không mong muốn: Tỷ lệ xảy ra các tác dụng không mong muốn về tiêu hóa cao hơn ibuprofen và các thuốc khác, đặc biệt ở người cao tuổi. Rối loạn tiêu hóa từ chán ăn đến đầy bụng, buồn nôn, ỉa chảy, loét, thủng, chảy máu dạ dày, tá tràng. Liều 30 mg/ngày hoặc cao hơn gây tỷ lệ các tác dụng không mong muốn cao hơn. Phản ứng mẫn cảm, hoa mắt, chóng mặt, buồn ngủ, phù, urê huyết tăng, thiếu máu, chảy máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu; suy gan. Đau tại chỗ tiêm, kích ứng khi bôi ngoài da.
TENOXICAM
Tên chung quốc tế: Tenoxicam.
Dạng thuốc và hàm lượng: Viên nén 20 mg. Thuốc bột pha tiêm, lọ 20 mg.
Chỉ định: Viêm khớp dạng thấp và thoái hóa khớp. Điều trị ngắn ngày trong rối loạn cơ xương khớp cấp như căng cơ quá mức, bong gân và các vết thương phần mềm khác.
Chống chỉ định: Viêm loét tiêu hóa tiến triển hoặc tiền sử có viêm loét, chảy máu đường tiêu hóa. Hen, xơ gan, suy tim, suy thận nặng (Phụ lục 4). Quá mẫn với tenoxicam, aspirin hoặc các thuốc chống viêm không steroid khác.
Thận trọng: Mang thai và cho con bú (Phụ lục 2 và 3). Bệnh đường tiêu hóa. Bệnh gan (Phụ lục 5), bệnh thận, hội chứng thận hư, mất dịch, suy tim sung huyết và khi bệnh nhân đang điều trị đồng thời với các thuốc lợi tiểu hoặc thuốc có nguy cơ độc với thận. Người bệnh cao tuổi. Người bệnh có phẫu thuật lớn. Tương tác thuốc (Phụ lục 1).
Liều dùng
Cách dùng: Không nên dùng liều cao. Trong điều trị triệu chứng các bệnh lý cơ xương khớp cấp, không dùng quá 7 ngày, nhưng trường hợp nặng có thể dùng tối đa tới 14 ngày. Uống thuốc lúc no với một cốc nước đầy 150 ml.
Liều lượng:
Uống: Người lớn > 18 tuổi (bao gồm cả người cao tuổi), liều 10 – 20 mg, uống vào cùng thời điểm mỗi ngày. Liều tối đa 20 mg/ngày.
Tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch: Người lớn > 18 tuổi: 20 mg/ngày, trong 1 hoặc 2 ngày, sau đó dùng tiếp dạng thuốc uống.
Liều trong suy thận: Clcr > 25 ml/phút: Dùng liều thông thường nhưng phải theo dõi. Clcr < 25 ml/phút: Chưa có đủ số liệu để khuyến cáo liều dùng.
Tác dụng không mong muốn: Nôn, buồn nôn, khó tiêu, táo bón dai dẳng, ỉa chảy, viêm miệng, chảy máu đường tiêu hóa, loét tá tràng và dạ dày, viêm dạ dày, đại tiện máu đen, chảy máu tại vị trí phẫu thuật, nhiễm khuẩn vết thương, chóng mặt, đau đầu, ngoại ban, mày đay, ngứa. Mệt mỏi, phù, chán ăn, khô miệng. Đánh trống ngực. Rối loạn giấc ngủ. Phản ứng quá mẫn. Thiếu máu, giảm bạch cầu, mất bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu, chảy máu do ức chế ngưng kết tiểu cầu. Tăng huyết áp. Nhìn mờ. Nhạy cảm với ánh sáng, hội chứng Stevens-Johnson, hoại tử biểu bì nhiễm độc (hội chứng Lyell).
2. Thuốc giảm đau nhóm opioid
Đây là các dẫn xuất từ opioid hoặc các chất bán tổng hợp loại opioid. Phần lớn các chất này được sử dụng làm thuốc giảm đau và morphin được coi là chuẩn để so sánh đối chiếu với các thuốc giảm đau dạng opioid khác.
Các thuốc dạng opioid thường được dùng điều trị các chứng đau từ mức vừa đến nặng, đặc biệt đau do nguồn gốc nội tạng hoặc do chấn thương. Morphin và pethidin là những thuốc giảm đau nhóm opioid có tác dụng đối với đau từ vừa đến nặng, đặc biệt đau do nội tạng. Đáp ứng với thuốc thay đổi nhiều giữa các người bệnh. Codein, thuốc giảm đau nhẹ hơn, phù hợp với đau từ nhẹ đến vừa.
Morphin có giá trị nhất đối với đau nặng. Ngoài giảm đau, morphin còn làm người bệnh sảng khoái và tách biệt với xung quanh; nếu dùng lặp lại nhiều lần có thể gây nghiện và nhờn thuốc, nhưng điều này không phải là mối lo ngại khi cần giảm đau cho thời kỳ cuối của bệnh (Mục 8.2.3). Với liều thông thường, tác dụng không mong muốn phổ biến gồm có buồn nôn, nôn, táo bón và ngủ gà; liều cao gây ức chế hô hấp và hạ huyết áp. Pethidin làm giảm đau nhanh nhưng ngắn, ít gây táo bón hơn morphin. Nhưng ngay cả với liều cao hơn, tác dụng vẫn kém morphin. Một chất chuyển hóa của pethidin có tác dụng độc cho thần kinh, chất norpethidin, tích lũy trong quá trình dùng nhiều lần pethidin và có thể gây kích thích hệ thần kinh trung ương gồm có giật cơ và co giật. Các tác dụng phụ đó cùng với tác dụng giảm đau ngắn làm cho pethidin không phù hợp để điều trị đau nặng, kéo dài. Pethidin được dùng giảm đau trong khi chuyển dạ, tuy nhiên các thuốc giảm đau nhóm opioid khác như morphin thường được ưa dùng hơn.
Codein tác dụng yếu hơn nhiều so với morphin và với liều thông thường cũng ít có khả năng gây nhiều tác dụng không mong muốn, bao gồm cả nghiện thuốc. Thuốc có hiệu quả đối với đau từ nhẹ đến vừa nhưng dùng lâu rất hay gây táo bón.
CODEIN PHOSPHAT
Thuốc giảm đau nhẹ, gây táo bón, nghiện. Sử dụng đường uống, tiêm dưới da, bắt đầu tác dụng sau 15 – 30 phút, tiêm bắp bắt đầu tác dụng sau 0,5 – 1 giờ, kéo dài 4 – 6 giờ.
Tên chung quốc tế: Codeine phosphate.
Dạng thuốc và hàm lượng: Viên nén: 15 mg, 30 mg, 60 mg. Sirô: 25 mg/ml. Thuốc nước: 3 mg, 15 mg/5 ml. Dung dịch uống: 5 mg/5 ml. Dịch treo: 5 mg/ml. Thuốc tiêm: 15 mg/ml, 30 mg/ml, 60 mg/ml, 600 mg/20 ml,
1 200 mg/20 ml.
Chỉ định: Đau mức độ nhẹ đến vừa. Điều trị triệu chứng ho khan.
Chống chỉ định: Mẫn cảm với codein hoặc các thành phần khác của thuốc. Trẻ em dưới 1 tuổi. Bệnh gan. Suy hô hấp, tắc nghẽn đường thở, cơn hen cấp. Bệnh nhân có nguy cơ tắc ruột do liệt ruột.
Thận trọng: Cần thận trọng khi dùng codein cho người bị hen. Nhờn thuốc và nghiện thuốc có thể xảy ra khi dùng thuốc kéo dài. Phải cảnh báo cho người dùng codein khi phải vận hành máy, lái xe. Thận trọng ở người suy nhược hoặc ở người mới mổ lồng ngực hoặc mổ bụng vì mất phản xạ ho có thể dẫn đến ứ đờm sau mổ. Tổn thương thận và gan (Phụ lục 4 và 5); mang thai (Phụ lục 2), cho con bú (Phụ lục 3). Tương tác thuốc (Phụ lục 1).
Liều dùng
Cách dùng: Codein phosphat thường dùng đường uống. Phải dùng liều thấp nhất có hiệu quả và ít lần nhất nếu có thể để giảm lệ thuộc thuốc. Phải giảm liều đối với người suy nhược và người cao tuổi hoặc trẻ nhỏ nhẹ cân.
Liều dùng:
Đau nhẹ đến vừa: Liều codein phosphat uống và tiêm bắp, tiêm dưới da tương tự nhau ở người lớn và trẻ em trên 12 tuổi: Uống, mỗi lần 30 mg cách nhau 4 giờ nếu cần thiết; liều thông thường từ 15 – 60 mg, tối đa 240 mg/ngày. Trẻ em 1 – 12 tuổi: 3 mg/kg/ngày, chia thành liều nhỏ (6 liều) hoặc 0,5 mg/kg mỗi lần cách nhau 4 – 6 giờ.
Ho khan: Người lớn và trẻ em trên 12 tuổi: 10 – 20 mg/1 lần, 3 – 4 lần/ngày, tối đa 120 mg/ngày. Trẻ 1 – 5 tuổi: 3 mg/lần, 3 – 4 lần/ngày, tối đa 12 mg/
ngày. Trẻ 5 – 12 tuổi: 5 – 10 mg/lần, 3 – 4 lần/ngày, tối đa 60 mg/ngày.
Tác dụng không mong muốn: Táo bón khi dùng lâu; chóng mặt, buồn nôn, đái khó, co thắt niệu quản hoặc đường mật; khô miệng; nhức đầu; vã mồ hôi, mặt đỏ bừng, với liều điều trị codein ít gây nhờn thuốc, nghiện thuốc, sảng khoái, buồn ngủ hoặc các tác dụng khác so với morphin.
Nghiện thuốc: Dùng codein trong thời gian dài với liều từ 240 – 540 mg/ngày có thể gây nghiện thuốc.
Quá liều và xử trí: Dùng thuốc giải độc đặc hiệu naloxon (xem Mục 4.2.2).
MORPHIN
Thuốc có giá trị nhất để chống đau nặng, được dùng làm chuẩn để so sánh hiệu lực của các thuốc khác thuộc nhóm opioid. Khi tiêm bắp tác dụng giảm đau bắt đầu trong 10 – 30 phút, kéo dài 3 – 5 giờ.
Tên chung quốc tế: Morphine
Dạng thuốc và hàm lượng: Viên nén: 15 mg; 30 mg. Viên giải phóng chậm: 15 mg, 30 mg; 60 mg, 100 mg, 200 mg. Thuốc tiêm: 0,5 mg/ml; 1 mg/ml;
2 mg/ml; 4 mg/ml; 5 mg/ml; 8 mg/ml; 10 mg/ml; 15 mg/ml.
Chỉ định: Đau nặng hoặc đau không đáp ứng với các thuốc giảm đau khác: Đau sau chấn thương, sau phẫu thuật; đau ở thời kỳ cuối của bệnh, đau do ung thư; cơn đau gan, đau thận, đau do nhồi máu cơ tim cấp, phù phổi cấp. Ho dai dẳng ở giai đoạn cuối của ung thư phổi. Phối hợp khi gây mê và tiền mê (Mục 1.3).
Chống chỉ định: Dị ứng, suy hô hấp, phù phổi cấp do chất hóa học, triệu chứng đau bụng cấp không rõ nguyên nhân, suy gan nặng, chấn thương não hoặc tăng áp lực nội sọ, trạng thái co giật, nhiễm độc rượu cấp hoặc mê sảng rượu cấp, trẻ sơ sinh đẻ non, đang dùng các chất ức chế monoaminoxidase (IMAO), tránh tiêm trong u tế bào ưa crôm.
Thận trọng: Tổn thương thận và gan (Phụ lục 4 và 5); giảm liều hoặc tránh dùng cho người cao tuổi và suy nhược; nghiện thuốc; giảm năng giáp; co giật; giảm khả năng hô hấp và hen; hạ huyết áp; phì đại tuyến tiền liệt; mang thai và cho con bú (Phụ lục 2 và 3). Tương tác thuốc (Phụ lục 1).
Liều dùng
Với viên nang hoặc viên nén: Nên nuốt cả viên, không nhai, không bẻ hoặc nghiền. Phải tiêm tĩnh mạch thật chậm để tránh làm xuất hiện tác dụng không mong muốn nặng và nguy hiểm. Các liều lượng dưới đây chỉ mang tính hướng dẫn, không phải là liều áp dụng nhất thiết cho mọi trường hợp. Liều lượng và khoảng cách giữa các liều phải căn cứ theo từng trường hợp cụ thể. Giảm liều ở người già và người suy nhược.
Đau cấp tính: Tiêm dưới da hoặc tiêm bắp: Khởi đầu 10 mg, mỗi 4 giờ, chỉnh liều theo đáp ứng của bệnh nhân; trẻ sơ sinh: Khởi đầu 100 microgam/kg, mỗi 6 giờ; trẻ 1 – 6 tháng: Khởi đầu 100 – 200 microgam/ kg, mỗi 6 giờ; trẻ em 6 tháng – 2 tuổi: Khởi đầu 100 – 200 microgam/kg, mỗi 4 giờ; trẻ em 2 – 12 tuổi: Khởi đầu 200 microgam/kg mỗi 4 giờ; trẻ em 12 – 18 tuổi: Khởi đầu 2,5 – 10 mg, mỗi 4 giờ. Tiêm tĩnh mạch chậm, khởi đầu 5 mg, mỗi 4 giờ; trẻ sơ sinh: Khởi đầu 50 microgam/kg, mỗi 6 giờ; trẻ 1 – 6 tháng: Khởi đầu 100 microgam/kg, mỗi 6 giờ; trẻ 6 tháng – 12 năm: Khởi đầu 100 microgam/kg, mỗi 4 giờ.
Tiền mê, tiêm dưới da hoặc tiêm bắp: Từ liều thấp đến 10 mg, mỗi 60 – 90 phút trước phẫu thuật; trẻ em: Tiêm bắp: 150 microgam/kg.
Nhồi máu cơ tim: Tiêm tĩnh mạch chậm (1 – 2 mg/phút) 5 – 10 mg, tăng thêm 5 – 10 mg nếu cần.
Phù phổi cấp: Tiêm tĩnh mạch chậm (2 mg/phút) 5 – 10 mg; người già hoặc người suy nhược giảm nửa liều.
Đau mạn tính: Uống hoặc tiêm dưới da hoặc tiêm bắp, khởi đầu 5 – 10 mg mỗi 4 giờ. Chỉnh liều theo đáp ứng của từng bệnh nhân.
Tác dụng không mong muốn: Khoảng 20% bệnh nhân buồn nôn, nôn. Nghiện thuốc. Nhịp tim chậm, huyết áp giảm. Buồn ngủ, chóng mặt, sốt, lú lẫn, nhức đầu. Ngứa, khô miệng, táo bón, liệt ruột, co thắt đường mật, bí đái.
Quá liều và xử trí: Dùng thuốc giải độc đặc hiệu naloxon (Mục 4.2.2). Điều trị triệu chứng và hỗ trợ.
PETHIDIN HYDROCLORID
(Meperidin hydroclorid)
Thuốc có tác dụng giảm đau. Dùng đường uống, bắt đầu có tác dụng giảm đau sau khoảng 15 phút; kéo dài khoảng 2 – 3 giờ, tiêm dưới da hoặc tiêm bắp, bắt đầu giảm đau sau khoảng 10 phút và kéo dài khoảng 2 – 3 giờ.
Tên chung quốc tế: Pethidine.
Dạng thuốc và hàm lượng: Viên nén: 50 mg, 100 mg. Dung dịch tiêm: 25 mg/ml, 50 mg/ml; 75 mg/ml, 100 mg/ml. Dung dịch uống: 10 mg/ml;
50 mg/ml.
Chỉ định: Giảm đau trong đau vừa và đau nặng. Giảm đau trong sản khoa. Dùng trong gây mê và tiền mê.
Chống chỉ định: Dị ứng với pethidin hay với bất cứ thành phần nào của thuốc. Bệnh gan nặng, suy chức năng gan nặng có kèm theo rối loạn về đường mật. Suy thận nặng. Suy hô hấp, bệnh phổi nghẽn mạn tính, hen phế quản. Tăng áp lực nội sọ, tổn thương não. Lú lẫn, kích động, co giật. Đau bụng chưa có chẩn đoán. Đang dùng thuốc IMAO hoặc đã ngừng dùng thuốc này chưa quá 14 ngày.
Thận trọng: Không dùng đối với đau nặng mạn tính; tổn thương gan (Phụ lục 5), suy thận (Phụ lục 4); nghiện thuốc (triệu chứng cai nghiện nặng nếu dừng thuốc đột ngột, hội chứng này xuất hiện nhanh hơn so với morphin); giảm năng giáp; co giật; hen và bệnh phổi tắc nghẽn; giảm huyết áp, tăng huyết áp ở bệnh nhân có u tế bào ưa crôm; phì đại tiền liệt tuyến; mang thai và cho con bú (Phụ lục 2 và 3). Tương tác thuốc (Phụ lục 1).
Liều dùng
Cách dùng: Dạng dung dịch phải uống với nửa cốc nước vì dung dịch thuốc không pha loãng có thể gây tê niêm mạc miệng. Nếu phải dùng
thuốc nhiều lần thì nên tiêm bắp, chú ý tránh thân dây thần kinh. Ít khi tiêm dưới da vì đau và làm cứng da chỗ tiêm. Tiêm tĩnh mạch: Giảm liều, tiêm thật chậm, pha loãng rồi mới tiêm; người bệnh phải nằm khi tiêm; phải sẵn sàng thuốc giải độc, oxygen và phương tiện hỗ trợ hô hấp. Để tránh quen thuốc và nghiện thuốc, cần sử dụng pethidin với liều thấp nhất có hiệu quả và càng thưa càng tốt. Phải giảm từ 25 đến 50% liều pethidin khi dùng đồng thời với các thuốc ức chế hệ thần kinh trung ương khác. Liều lượng:
Người lớn: Giảm đau: Uống 50 – 150 mg/lần, cứ cách 4 giờ một lần nếu cần. Có thể tiêm bắp hoặc tiêm dưới da liều 25 – 100 mg/lần và tiêm tĩnh mạch chậm liều 25 – 50 mg/lần, tiêm lặp lại sau 4 giờ.
Đau sau phẫu thuật: Tiêm dưới da hoặc tiêm bắp 25 – 100 mg/lần, cứ cách 2 – 3 giờ một lần nếu cần. Nên chuyển sang các thuốc giảm đau khác để tránh các biến chứng do suy tuần hoàn, hô hấp sau mổ.
Đau trong sản khoa: Tiêm bắp hoặc tiêm dưới da 50 mg, có thể tiêm lặp lại sau 1 – 3 giờ. Cần lưu ý theo dõi hô hấp, tuần hoàn nếu dùng nhiều lần.
Trẻ em: Giảm đau: Uống hoặc tiêm bắp với liều 0,5 – 2 mg/kg, lặp lại sau 4 giờ nếu cần. Đau sau phẫu thuật, tiêm bắp liều như trên, cứ cách 2 – 3 giờ một lần nếu cần.
Người suy gan, suy thận, người cao tuổi: Phải giảm liều. Hiệp hội nghiên cứu đau Hoa Kỳ khuyến cáo tránh dùng cho người cao tuổi và người suy thận.
Tác dụng không mong muốn: Buồn nôn, nôn, đau chỗ tiêm, co thắt đường tiết niệu và đường mật; buồn ngủ; rối loạn nhịp tim, đánh trống ngực; phát ban, ngứa, vã mồ hôi; nhức đầu; mặt đỏ bừng, chóng mặt, giảm huyết áp tư thế, giảm thân nhiệt; ảo giác, lú lẫn, nghiện, đồng tử co; liều cao gây ức chế hô hấp và giảm huyết áp.
Quá liều và xử trí: Dùng thuốc giải độc đặc hiệu naloxon (Mục 4.2.2).
TRAMADOL HYDROCLORID
Tên chung quốc tế: Tramadol hydrochloride.
Dạng thuốc và hàm lượng: Viên nén 50 mg. Viên nén giải phóng kéo dài 50 mg, 75 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 300 mg, 400 mg. Viên nang
50 mg. Viên nang giải phóng kéo dài 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 300 mg. Thuốc uống theo giọt 2,5 mg/giọt. Thuốc đạn: 100 mg. Dung dịch tiêm: 50 mg/ml.
Chỉ định: Điều trị đau vừa đến nặng.
Chống chỉ định: Tiền sử quá mẫn với tramadol, thuốc phiện, thuốc có tính chất giống thuốc phiện khác. Ngộ độc cấp với các chất ức chế TKTW khác. Hen phế quản nặng/cấp, suy giảm hô hấp nặng. Bệnh động kinh
không được kiểm soát. Điều trị đồng thời hoặc sau khi ngừng điều trị với thuốc IMAO trong vòng 14 ngày. Suy thận nặng, suy gan nặng, bệnh nhân có ý định tự tử, tăng áp lực nội sọ, nghiện rượu. Trẻ em dưới 15 tuổi.
Thận trọng: Người cao tuổi (đặc biệt trên 75 tuổi), suy nhược, rối loạn hô hấp mạn tính, đang dùng thuốc an thần, thuốc chống trầm cảm, tiền sử động kinh hoặc dễ bị cơn động kinh (chấn thương sọ, rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng TKTW, u ác tính hoặc đang cai rượu/thuốc), bệnh cấp tính ở bụng. Giảm liều ở suy gan (Phụ lục 5), suy thận (Phụ lục 4). Dùng kéo dài, có thể gây quen và nghiện thuốc. Tránh ngừng thuốc đột ngột, nên giảm dần liều. Sự an toàn và hiệu lực của tramadol hydroclorid chưa được xác định ở trẻ < 16 tuổi (viên nén thường) hoặc < 18 tuổi (viên nén giải phóng kéo dài). Thận trọng khi lái xe hoặc vận hành máy móc, tránh dùng cho phụ nữ mang thai (Phụ lục 2), cho con bú (Phụ lục 3). Tương tác thuốc (Phụ lục 1).
Liều dùng
Cách dùng: Thuốc có thể uống, tiêm tĩnh mạch, đặt trực tràng, tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch. Khi uống viên giải phóng kéo dài, phải nuốt cả viên, không được nhai.
Liều lượng:
Uống: Viên nén: ≥ 17 tuổi, đau vừa đến nặng, không cần giảm đau nhanh: Liều ban đầu 25 mg/ngày, uống vào buổi sáng, tăng lên với mức cứ 3 ngày tăng 25 mg như liều uống riêng rẽ cho tới liều 25 mg/lần, ngày 4 lần. Sau đó, có thể tăng liều hàng ngày, nếu dung nạp được, mức tăng 50 mg, cách 3 ngày tăng một lần, tới liều 50 mg/lần, ngày 4 lần. Sau khi chuẩn độ, dùng liều 50 – 100 mg, cách 4 – 6 giờ/lần. Liều uống không quá 400 mg/ngày.
≥ 17 tuổi, cần giảm đau nhanh: 50 – 100 mg/lần, cách 4 – 6 giờ/lần, không quá 400 mg/ngày.
Viên nén giải phóng kéo dài: ≥ 18 tuổi: Liều ban đầu 100 mg/lần/ngày. Liều hàng ngày có thể tăng lên với mức tăng 100 mg (liều uống riêng rẽ), cách 5 ngày tăng một lần, nếu dung nạp được. Liều uống không quá 300 mg/ngày.
Dùng ngoài đường tiêu hóa: 50 – 100 mg/lần, cách 4 – 6 giờ/lần, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch chậm trong 2 – 3 phút, hoặc truyền tĩnh mạch. Đau sau phẫu thuật, liều ban đầu 100 mg, tiếp theo 50 mg, cách 10 – 20 phút/lần nếu cần tới tổng liều tối đa (bao gồm cả liều ban đầu) là 250 mg trong giờ đầu tiên. Sau đó, 50 – 100 mg/lần, cách 4 – 6 giờ/lần, liều tối đa 600 mg/ngày.
Đường trực tràng (thuốc đạn): 100 mg/lần, tối đa 4 lần/ngày.
Trên 75 tuổi: Dùng liều ban đầu ở mức thấp của liều thường dùng và tăng khoảng cách giữa các liều, không vượt quá 300 mg/ngày.
Suy thận: ≥ 17 tuổi: Dùng viên nén tramadol hydroclorid: 50 – 100 mg/lần, cách 12 giờ/lần, không quá 200 mg/ngày.
Suy gan, xơ gan: ≥ 17 tuổi: Dùng viên nén tramadol hydroclorid: 50 mg/lần, cách 12 giờ/ lần.
Không dùng viên giải phóng kéo dài cho bệnh nhân suy thận nặng hoặc suy gan nặng.
Tác dụng không mong muốn: Tramadol có thể gây tác dụng điển hình của thuốc có tính chất giống thuốc phiện như suy giảm hô hấp, táo bón. Ngoài ra, hay gặp hạ huyết áp thế đứng, tăng huyết áp, đau đầu, ngủ gà, mất ngủ, tình trạng kích động, lo lắng, rét run, lú lẫn, trầm cảm, sốt, ngủ lịm, đau, bồn chồn, khó chịu, mệt mỏi, chóng mặt, suy nhược, mất nhân cách. Đỏ bừng, đau ngực, phù ngoại biên, giãn mạch. Ngứa, viêm da, ban. Viêm phế quản, sung huyết (mũi, xoang), ho, khó thở, viêm mũi họng, sổ mũi, viêm xoang, hắt hơi, đau họng, nhiễm khuẩn đường hô hấp trên. Buồn nôn, nôn, khó tiêu, ỉa chảy, đầy hơi, khô miệng, chán ăn, giảm cân. Tăng glucose huyết, triệu chứng mãn kinh. Đau xương chậu, rối loạn tuyến tiền liệt, bất thường về nước tiểu, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, bí tiểu tiện. Yếu cơ, đau khớp, đau lưng, tăng creatin phosphokinase, đau cơ, tăng trương lực. Nhìn mờ, co đồng tử. Toát mồ hôi, hội chứng giống cúm, hội chứng cai thuốc.
Quá liều và xử trí
Triệu chứng: Suy giảm hô hấp, ngủ lịm, nhược cơ vân, hôn mê, cơn động kinh, nhịp tim chậm, hạ huyết áp, ngừng tim và chết. Các biểu hiện khác gồm co đồng tử, nôn, da lạnh và nhớp nháp, trụy tim.
Xử trí: Duy trì thông khí đầy đủ và điều trị hỗ trợ chung (thở oxygen và cho thuốc tăng huyết áp theo chỉ định ở lâm sàng). Thuốc đối kháng với thuốc phiện như naloxon có thể đảo ngược một số biểu hiện của quá liều tramadol nhưng không phải tất cả và lại tăng nguy cơ cơn động kinh. Thẩm tách máu ít có hiệu quả.
Độ ổn định và bảo quản: Bảo quản viên nén ở nhiệt độ không quá 25 oC, thuốc tiêm ở 15 – 25 oC, tránh đóng băng. Tránh ánh sáng.
1.3 Thuốc dùng trong bệnh gút
Bệnh gút là do lắng đọng các tinh thể mononatri urat trong các màng hoạt dịch của khớp, các mô ở khớp và xung quanh khớp khi nồng độ acid uric trong huyết tương vượt quá 0,42 mmol/lít (7 mg/100 ml) làm các khớp, nhất là khớp ngón chân cái bị viêm, sưng, rất đau (gút cấp). Nếu viêm khớp do gút cấp không được điều trị thường cũng có thể thuyên giảm trong một vài ngày. Nhưng các cơn đau tái diễn nhiều lần và chuyển sang gút mạn. Tăng acid uric trong máu là do sản xuất urat quá mức hoặc do giảm đào thải.
1.3.1 Thuốc dùng trong gút cấp
Viêm khớp do gút cấp thường được điều trị triệu chứng bằng một thuốc chống viêm không steroid mạnh với liều cao như indomethacin hoặc diclofenac (Mục 2.1.3). Ibuprofen tác dụng chống viêm yếu thường không phù hợp. Acid acetyl salicylic và các muối salicylat khác cũng không phù hợp vì làm tăng nồng độ urat trong huyết tương. Paracetamol chỉ có tác dụng chống đau, không có tác dụng chống viêm. Khi dùng thuốc chống viêm không steroid không đỡ hoặc có chống chỉ định, có thể thay thế bằng colchicin. Dùng colchicin bị hạn chế do gây độc ở liều cao. Colchicin không giữ nước và do đó có thể dùng cho người bị bệnh suy tim, hoặc người đang dùng thuốc chống đông.
COLCHICIN
Colchicin có tác dụng chống viêm tương đối đặc hiệu đối với bệnh nhân gút do làm giảm di chuyển bạch cầu, ức chế thực bào các tinh thể urat và làm giảm sản xuất ra acid lactic nên làm giảm lắng đọng tinh thể urat vào các mô khớp. Thuốc không ảnh hưởng đến nồng độ acid uric huyết thanh.
Tên chung quốc tế: Colchicine.
Dạng thuốc và hàm lượng: Viên nén 0,25 mg; 0,5 mg; 0,6 mg; 1 mg.
Chỉ định: Đợt cấp của bệnh gút. Phòng viêm khớp tái phát do gút: Colchicin chỉ có tác dụng chống viêm nên cần phối hợp với alopurinol hoặc một thuốc thải acid uric (như probenecid, sulfinpyrazol) để làm giảm nồng độ urat trong huyết thanh. Viêm khớp trong sarcoidose, viêm khớp kèm theo nốt u hồng ban, viêm sụn khớp cấp có calci hóa. Sốt Địa Trung Hải có tính chất gia đình và nhiễm dạng tinh bột (amyloidosis).
Chống chỉ định: Suy thận nặng. Suy gan nặng. Bệnh đường tiêu hóa nặng. Bệnh tim nặng hoặc rối loạn đông máu. Mẫn cảm với colchicin.
Thận trọng: Người cao tuổi; bệnh đường tiêu hóa, tổn thương tim, gan, thận (Phụ lục 4, 5); mang thai (Phụ lục 2); cho con bú (Phụ lục 3). Điều trị lâu dài colchicin phải định kỳ đếm tế bào máu, định lượng creatinin kinase huyết thanh (CK, creatin phosphokinase, CPK) ít nhất 6 tháng 1 lần ở người suy thận. Tương tác thuốc (Phụ lục 1). Cần giảm liều khi có yếu cơ, chán ăn, buồn nôn, nôn, đau dạ dày hoặc ỉa chảy.
Liều dùng
Cách dùng: Colchicin cần uống sớm trong vòng vài giờ đầu, nếu uống sau viêm khớp 24 giờ, kết quả kém hơn. Không được tiêm colchicin theo đường dưới da hay tiêm bắp vì sẽ gây đau nhiều ở chỗ tiêm.
Đợt gút cấp: Liều ban đầu là 0,5 – 1,2 mg, cách 1 giờ uống 0,50 – 0,60 mg hoặc cứ cách 2 giờ lại uống 1 – 1,2 mg cho đến khi hết đau hoặc xuất hiện tác dụng không mong muốn như nôn hay ỉa chảy. Tổng liều colchicin trong một đợt điều trị là 4 – 6 mg. Đau và sưng khớp thường giảm sau 12 giờ và hết hẳn sau 48 – 72 giờ. Nếu uống lại thì đợt uống mới phải cách lần uống cũ 3 ngày vì thuốc có thể bị tích lũy.
Dự phòng viêm khớp gút tái phát (bệnh nhân có 1 hoặc vài đợt cấp mỗi năm): Liều thường dùng 0,6 mg/ngày, 3 – 4 lần mỗi tuần. Dự phòng cho người bị gút phải phẫu thuật: 0,6 mg/lần, 3 lần/ngày, trong 3 ngày trước và 3 ngày sau phẫu thuật.
Liều lượng ở người suy thận và suy gan: Clcr > 50 ml/phút: 0,6 mg/lần, 2 lần/ngày, Clcr: 35 – 50 ml/phút: 0,6 mg/ngày, Clcr 10 – 34 ml/phút: 0,6 mg cách 2 – 3 ngày 1 lần. Không dùng thuốc khi Clcr < 10 ml/phút hoặc làm thẩm phân máu.
Tác dụng không mong muốn: Thường gặp: Buồn nôn, nôn, đau bụng, ỉa chảy. Liều quá cao có thể gây chảy máu dạ dày, phát ban, tổn thương thận, gan; viêm dây thần kinh ngoại biên, bệnh cơ. Hiếm gặp: Rụng tóc, rối loạn về máu.
Quá liều và xử trí: Ngộ độc rất nặng và tỷ lệ tử vong rất cao (30 %). Các triệu chứng ngộ độc xuất hiện sau khi uống thuốc 1 – 8 giờ: Đau bụng nhiều và lan tỏa, nôn nhiều, liệt ruột, ỉa chảy nhiều có thể có máu. Ngoài ra có thể bị viêm dạ dày, đau khớp, hạ calci huyết, sốt, phát ban, mất nước dẫn đến thiểu niệu. Tổn thương thận dẫn đến thiểu niệu và đái ra máu. Gan to và các transaminase tăng rất cao. Tổn thương mạch nặng gây sốc và trụy tim mạch. Các rối loạn về máu (tăng bạch cầu rồi sau đó là giảm bạch cầu và tiểu cầu do tổn thương tủy), thở nhanh, rụng tóc (vào ngày thứ 10). Nhược cơ nặng và có thể liệt thần kinh trung ương. Tử vong thường xảy ra vào ngày thứ 2 hoặc 3 do rối loạn nước – điện giải, suy hô hấp, trụy tim mạch và nhiễm khuẩn huyết.
Xử trí: Không có thuốc kháng độc đặc hiệu. Mảnh Fab đặc hiệu của colchicin để điều trị nhiễm độc nặng đe dọa tính mạng. Dùng 480 mg mảnh Fab đặc hiệu của colchicin cho một bệnh nhân sau khi uống colchicin liều 1 mg/kg. Nếu uống colchicin, trong vài giờ đầu, có thể rửa dạ dày hoặc gây nôn, có thể dùng than hoạt. Điều trị triệu chứng và hỗ trợ: Giảm đau bụng bằng atropin, chống sốc, hỗ trợ hô hấp. Dùng filgrastim để điều trị giảm huyết cầu toàn thể.
3.1.2. Thuốc dùng trong gút mạn
Khi gút thường xuyên có đợt đau cấp hoặc có các hạt tôphi trên da, khớp, hoặc có biến chứng thận, lúc đó cần phải điều trị tăng acid uric máu (gút mạn), nhưng phải ít nhất 2 – 3 tuần sau khi khỏi đợt sưng đau cuối cùng.
Có thể điều trị bằng alopurinol, một chất ức chế xanthin oxydase, để ức chế sản xuất acid uric, hoặc bằng các thuốc tăng cường bài tiết acid uric qua nước tiểu như benzbromaron, probenecid hoặc sulphinpyrazon. Điều trị bằng alopurinol lúc đầu có thể thúc đẩy một đợt đau mới, do đó có thể dự phòng bằng colchicin kéo dài ít nhất một tháng kể từ khi khớp hết sưng đau. Nếu một đợt đau cấp xảy ra trong khi đang điều trị thuốc hạ acid uric, vẫn tiếp tục phải cho alopurinol với liều cũ và điều trị đồng thời đợt đau cấp cũng phải được điều trị riêng rẽ. Gút mạn phải được điều trị vô thời hạn để ngăn các đợt đau cấp về sau.
ALOPURINOL
Thuốc ức chế xanthin oxydase bắt đầu làm giảm sản xuất acid uric trong 2 – 3 ngày, acid uric máu trở lại bình thường trong vòng 1 – 3 tuần.
Tên chung quốc tế: Allopurinol.
Dạng thuốc và hàm lượng: Viên nén 100 mg, 300 mg. Lọ bột pha tiêm alopurinol natri 500 mg.
Chỉ định: Dự phòng gút và điều trị tăng acid uric huyết. Bệnh sỏi thận do acid uric. Điều trị sỏi calci oxalat tái phát ở nam có bài tiết urat trong nước tiểu. Tăng acid uric huyết khi dùng hóa trị liệu điều trị ung thư.
Chống chỉ định: Gút cấp (nếu có đợt gút cấp xảy ra trong khi đang dùng alopurinol, vẫn tiếp tục dùng alopurinol). Tăng acid uric huyết đơn thuần không có triệu chứng. Mẫn cảm với alopurinol.
Thận trọng: Tổn thương gan, thận (Phụ lục 4 và 5). Để giảm nguy cơ lắng đọng xanthin ở thận, phải đảm bảo uống mỗi ngày 2 – 3 lít nước. Mang thai và cho con bú (Phụ lục 2 và 3). Tương tác thuốc (Phụ lục 1).
Liều dùng
Cách dùng: Đường truyền tĩnh mạch chỉ dùng khi không dung nạp được bằng đường uống. Điều trị nên bắt đầu với liều thấp, tăng từ từ.
Liều lượng: Bệnh gút: Khởi đầu 100 mg/ngày, uống ngay sau ăn, tăng dần sau mỗi tuần thêm 100 mg, liều tối đa 800 mg. Liều thường dùng ở người lớn trong trường hợp bệnh nhẹ là 200 – 300 mg/ngày, gút có sạn urat (tophi) là 400 – 600 mg/ngày. Liều đến 300 mg uống một lần trong ngày, liều cao hơn phải chia nhiều lần để giảm nguy cơ kích ứng dạ dày. Duy trì uống đủ nước để phòng ngừa lắng đọng xanthin ở thận. Sau khi nồng độ urat huyết thanh đã được kiểm soát, có thể giảm liều. Liều duy trì trung bình ở người lớn là 300 mg/ngày và liều tối thiểu có tác dụng là 100 – 200 mg/ngày. Nhiều trường hợp cần dùng alopurinol liên tục, ngừng thuốc có thể dẫn đến tăng nồng độ urat huyết thanh.
Cần phải thêm alopurinol vào phác đồ điều trị có colchicin, thuốc bài acid uric niệu, và/hoặc thuốc chống viêm vài tháng trước khi ngừng các thuốc đó và liều lượng alopurinol được điều chỉnh cho tới khi nồng độ urat huyết thanh bình thường và không còn cơn gút cấp trong vài tháng. Khi ngừng các thuốc bài acid uric niệu, phải giảm dần liều trong vài tuần.
Tăng acid uric huyết do hóa trị liệu ung thư:
Uống: Phòng bệnh thận cấp do acid uric khi dùng hóa trị liệu điều trị một số bệnh ung thư, người lớn dùng alopurinol uống mỗi ngày 600 – 800 mg, trong 2 – 3 ngày trước khi bắt đầu điều trị ung thư. Trong tăng acid uric huyết thứ phát do ung thư hoặc hóa trị liệu ung thư, liều duy trì của alopurinol tương tự liều dùng trong bệnh gút và được điều chỉnh theo đáp ứng của người bệnh. Trẻ em: Sử dụng alopurinol ở trẻ em chủ yếu là trong tăng acid uric huyết do hóa trị liệu ung thư hoặc rối loạn enzym, hội chứng Lesch – Nyhan (hội chứng rối loạn chuyển hóa purin). Trẻ em dưới 15 tuổi: Mỗi ngày uống 10 – 20 mg/kg, tối đa 400 mg/ngày. Sau 48 giờ điều trị, phải điều chỉnh liều theo đáp ứng của người bệnh.
Truyền tĩnh mạch: Liều alopurinol natri được tính theo alopurinol. Alopurinol natri pha trong dung dịch natri clorid 0,9% hoặc glucose 5%. Người lớn và trẻ em > 10 tuổi: 200 – 400 mg alopurinol/m2/ngày, tối đa 600 mg alopurinol/m2/ngày. Trẻ em ≤ 10 tuổi: 200 mg alopurinol/m2/ngày. Truyền tĩnh mạch liên tục hoặc truyền tĩnh mạch ngắt quãng với các liều đã chia bằng nhau vào khoảng 6-, 8-, 12- giờ, dùng trước khi hóa trị liệu 1 – 2 ngày.
Sỏi thận calci oxalat tái phát: Ở bệnh nhân có tăng acid uric niệu: Liều khởi đầu mỗi ngày uống 200 – 300 mg, điều chỉnh liều tăng hoặc giảm dựa vào sự kiểm soát acid uric niệu/24 giờ.
Người suy thận: Phải giảm liều alopurinol theo độ thanh thải creatinin: Đường uống: Liều khởi đầu: Clcr 10 – 20 ml/phút: 200 mg/ngày; Clcr < 10 ml/ phút: Không quá 100 mg/ngày. Bệnh nhân suy thận nặng: 100 mg/ngày hoặc 300 mg/lần × 2 lần/tuần. Liều duy trì: Clcr < 10 ml/phút: 100 mg mỗi 3 ngày, Clcr 10 – 20 ml/phút: 100 mg mỗi 2 ngày, Clcr 20 – 40 ml/phút:
100 mg/ngày, Clcr 40 – 60 ml/phút: 150 mg/ngày, Clcr 60 – 80 ml/phút:
200 mg/ngày, Clcr > 80 ml/phút: 250 mg/ngày.
Tác dụng không mong muốn: Thường gặp nhất là nổi ban trên da. Các phản ứng mẫn cảm trầm trọng hơn có thể xảy ra bao gồm ban tróc vảy, hội chứng Stevens-Johnson và hoại tử biểu bì nhiễm độc. Phải ngừng alopurinol ngay lập tức nếu ban xảy ra. Tăng men gan, nôn, rối loạn tiêu hóa, phù, rụng tóc, chảy máu cam, rối loạn thị giác, đục thủy tinh thể, thiếu máu, ức chế tủy xương, co giật, kích động. Bệnh nhân gút có thể bị tăng các đợt gút cấp khi bắt đầu điều trị bằng alopurinol, thường giảm sau vài tháng.
PROBENECID
Tên chung quốc tế: Probenecid.
Dạng thuốc và hàm lượng: Viên nén 500 mg.
Chỉ định: Tăng acid uric huyết mạn tính. Tăng acid uric huyết thứ phát do các nguyên nhân khác. Hỗ trợ liệu pháp kháng sinh để tăng và kéo dài nồng độ thuốc trong huyết tương. Dự phòng nhiễm độc thận do cidofovir.
Chống chỉ định: Dị ứng với probenecid. Rối loạn chức năng đông máu. Sỏi thận, đặc biệt là sỏi urat. Sử dụng cùng aspirin hay các dẫn chất salicylat. Cơn gút cấp. Rối loạn chuyển hóa porphyrin cấp. Trẻ em dưới 2 tuổi. Suy thận có hệ số thanh thải creatinin < 30 ml/phút (Phụ lục 4). Tăng acid uric huyết thứ phát do các bệnh máu ác tính.
Thận trọng: Bệnh nhân có tiền sử loét tiêu hóa. Không nên phối hợp với các kháng sinh nhóm penicilin cho bệnh nhân suy thận. Mang thai và cho con bú. Tương tác thuốc (Phụ lục 1).
Liều dùng
Cách dùng: Uống trong bữa ăn. Trong thời gian điều trị nên bù đủ lượng dịch (2 – 3 lít/ngày) và duy trì pH nước tiểu kiềm. Đối với trẻ < 6 tuổi, cần nghiền viên nén chứa probenecid sau đó trộn lẫn với sữa chua hoặc các dung dịch lỏng có đường.
Liều dùng
Người lớn: Tăng acid uric máu trong bệnh gút: Dùng liều thấp để giảm khả năng gây một đợt cấp. Uống 250 mg, 2 lần/ngày trong tuần đầu, tăng lên 500 mg, 2 lần/ngày, tăng dần liều thêm 500 mg nếu cần, sau mỗi 4 tuần đến khi đạt liều tối đa 2 g/ngày. Phối hợp với liệu pháp kháng sinh họ beta-lactam: Liều thường dùng của probenecid là 500 mg/lần, 4 lần/ ngày. Giảm liều ở người cao tuổi có suy thận. Liều lượng tùy thuộc vi khuẩn gây bệnh. Dự phòng độc tính trên thận gây ra bởi cidofovir: Uống 2 g probenecid 3 giờ trước khi truyền cidofovir và lặp lại liều 1 g probenecid 2 giờ và 8 giờ sau khi kết thúc truyền cidofovir (tổng liều probenecid là 4 g).
Trẻ em: Phối hợp với liệu pháp kháng sinh họ beta-lactam: Trẻ 2 – 14 tuổi: Khởi đầu 25 mg/kg/ngày, chia làm 4 lần, sau đó tăng lên 40 mg/kg/ngày, chia làm 4 lần.
Tác dụng không mong muốn
Thường gặp: Đau đầu, chán ăn, buồn nôn, nôn, đau lợi, cảm giác chóng mặt, tiểu tiện nhiều lần.
Hiếm gặp: Phản ứng phản vệ kèm theo sốt, viêm da, ngứa, mày đay, ban da, rất hiếm khi gặp sốc phản vệ hoặc hội chứng Stevens-Johnson. Hoại tử gan, hội chứng thận hư, thiếu máu bất sản, thiếu máu tan máu ở bệnh nhân thiếu hụt G6PD.
4. Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm
(DMARD: disease-modifying antirheumatic drug)
Có thể làm giảm quá trình phá hủy sụn và xương trong viêm khớp dạng thấp bằng một nhóm thuốc rất khác nhau được gọi là thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm hoặc DMARD (disease modifying anti-rheumatic drug), gồm có thuốc chống sốt rét (cloroquin, hydroxycloroquin), penicilamin, sulfasalazin, các thuốc ức chế miễn dịch (azathioprin, cyclophosphamid, methotrexat) và các hợp chất của vàng.
Điều trị phải bắt đầu sớm, trước khi tổn thương khớp bắt đầu. DMARD không cho hiệu quả ngay, phải cần 4 – 6 tháng điều trị để có đáp ứng đầy đủ. Dùng thuốc lâu dài bị hạn chế do độc tính và mất tác dụng. Nếu một thuốc không có một tác dụng rõ ràng trong vòng 6 tháng, thì phải ngừng thuốc và thay thế bằng một thuốc DMARD khác. Tác dụng phụ của DMARD xảy ra thường xuyên và có thể đe dọa tính mạng; cần phải theo dõi cẩn thận để tránh bị nhiễm độc nặng. Có thể xảy ra các rối loạn về máu (ức chế tủy xương) trong thời gian điều trị với các DMARD. Phải xét nghiệm máu trước và trong khi điều trị và cảnh báo người bệnh phải báo cáo ngay bất cứ triệu chứng bất thường nào như: Chảy máu, bầm tím, xuất huyết dưới da, nhiễm khuẩn, đau họng hoặc sốt. Có ý kiến cho là phối hợp DMARD có thể hiệu quả hơn là dùng một thuốc, nhưng độc tính lại tăng lên nên cần phải cân nhắc. Dù dùng một thuốc hay phối hợp, các DMARD phải được các thầy thuốc chuyên khoa chỉ định để đảm bảo dùng thuốc an toàn và có lợi nhất.
Cloroquin ít tác dụng hơn các DMARD khác nhưng thường dung nạp tốt hơn. Cloroquin có thể được chọn trong điều trị viêm khớp dạng thấp nhẹ. Cloroquin không được dùng để điều trị viêm khớp vảy nến. Dùng lâu dài cloroquin có thể gây bệnh ở võng mạc, nên cần phải khám mắt trước và trong điều trị. Hydroxycloroquin có ít tác dụng không mong muốn hơn. Thuốc nhóm này có thể gây xạm da, cần uống buổi tối và tránh ra nắng. Sulfasalazin có tác dụng chống viêm tốt và được coi là thuốc hàng đầu của DMARD, nhưng khoảng 25% người bệnh kém dung nạp. Các tác dụng phụ gồm có rối loạn huyết học (ức chế tủy xương), độc cho gan, phản ứng da và rối loạn tiêu hóa.
Methotrexat, một thuốc ức chế miễn dịch, cũng được coi là thuốc hàng đầu của DMARD. Liều thấp được dung nạp tốt dùng cho viêm khớp dạng thấp nhưng vẫn có nguy cơ rối loạn máu (ức chế tủy xương), độc với gan và phổi. Các thuốc ức chế miễn dịch khác gồm có cyclophosphamid và azathioprin, thường dành cho những người bệnh nặng điều trị với các thuốc DMARD khác không thành công, đặc biệt đối với người bệnh có các biểu hiện ngoài khớp như viêm mạch. Các thuốc ức chế miễn dịch được dùng trong viêm khớp vảy nến. Các phản ứng phụ gồm có rối loạn máu, rụng tóc, buồn nôn, nôn.
Penicilamin không phải là thuốc hàng đầu và sử dụng bị hạn chế vì nhiều tác dụng phụ gồm có rối loạn máu (ức chế tủy xương), protein niệu và phát ban.
Corticosteroid (Mục 18.1) chống viêm mạnh nhưng còn nhiều ý kiến bàn cãi về điều trị đối với viêm khớp dạng thấp. Lợi ích của thuốc bị hạn chế do nhiều tác dụng phụ và phải được các thầy thuốc chuyên khoa chỉ định. Thường thuốc được chỉ định trong các đợt tiến triển kết hợp điều trị bằng các thuốc chống thấp khớp và cho người bệnh có các biểu hiện ở ngoài khớp như viêm mạch. Corticosteroid cũng được dùng để khống chế bệnh trong liệu pháp ban đầu bằng DMARD. Corticosteroid làm mất chất xương có liên quan đến liều dùng: Bắt đầu dùng liều thấp trong 2 năm đầu viêm khớp dạng thấp vừa đến nặng có thể làm tăng tốc độ phá hủy xương. Phải dùng liều thấp nhất có hiệu quả, như prednisolon uống 7,5 mg mỗi ngày, liều phải giảm dần để tránh tác dụng phụ có thể có do dùng kéo dài. Cần dùng liều tương đối cao một loại corticoid cùng với một thuốc trong nhóm DMARDs để khống chế bệnh.
Glucosamin sulfat được coi như là thuốc bảo vệ sụn làm ngừng biến đổi cấu trúc trong thoái hóa xương khớp, ít gây tai biến nhưng phải dùng lâu dài.
CICLOSPORIN
(Cyclosporin; cyclosporin A)
Thuốc do thầy thuốc chuyên khoa chỉ định.
Tên chung quốc tế: Ciclosporin.
Dạng thuốc và hàm lượng: Nang chứa chất lỏng: 25 mg; 50 mg; 100 mg. Nang chứa chất lỏng để làm nhũ tương: 25 mg; 100 mg. Dung dịch: 100 mg/ml. Dung dịch dạng nhũ tương: 25 mg. Ống tiêm 1 ml, 5 ml dung dịch 50 mg/ml để pha truyền tĩnh mạch.
Chỉ định: Phòng sự thải loại mảnh ghép: Thận, gan, tim, phổi và tụy; sau khi ghép tủy xương; dự phòng phản ứng mảnh ghép chống người nhận (Mục 8.1). Điều trị viêm khớp dạng thấp tiến triển nặng khi đáp ứng kém với methotrexat. Bệnh vảy nến mảng lan rộng gây tàn tật khó chữa trị, hội chứng thận hư do bệnh ở tiểu cầu thận.
Chống chỉ định: Quá mẫn với ciclosporin. Viêm khớp dạng thấp, bệnh vảy nến có giảm chức năng thận. Tăng huyết áp không được kiểm soát, hoặc các bệnh ác tính.
Thận trọng: Xem Mục 8.1. Chỉ dùng ciclosporin dưới sự giám sát của thầy thuốc có kinh nghiệm về liệu pháp giảm miễn dịch. Giai đoạn đầu điều trị hoặc khi có thay đổi lớn trong liệu pháp ciclosporin phải được thực hiện trong bệnh viện có trang bị phương tiện xét nghiệm và hồi sức đầy đủ. Không nên dùng ciclosporin đồng thời với những thuốc giảm miễn dịch khác vì tăng nguy cơ nhiễm khuẩn và nguy cơ u lympho. Vì nguy cơ phản vệ, chỉ truyền tĩnh mạch khi người bệnh không dung nạp đường uống. Khi truyền tĩnh mạch ciclosporin, phải sẵn sàng trợ giúp hô hấp, các biện pháp hồi sức khác và các thuốc để điều trị phản vệ. Việc theo dõi nồng độ ciclosporin trong máu hoặc huyết tương đặc biệt quan trọng ở những người được ghép gan đồng loại, vì sự hấp thu thuốc ở những người này có thể thất thường. Mang thai (Phụ lục 2), cho con bú (Phụ lục 3), suy thận (Phụ lục 4), suy gan (Phụ lục 5). Tương tác thuốc (Phụ lục 1).
Liều dùng
Cách dùng: Xác định liều ciclosporin cho từng cá thể; theo dõi nồng độ ciclosporin trong máu hoặc huyết tương để xác định liều. Dạng thông thường và dạng nhũ tương không tương đương về sinh học và không được dùng thay đổi cho nhau mà không có sự giám sát của thầy thuốc. Phải dùng dạng ciclosporin uống theo một thời biểu ổn định về thời gian trong ngày và sự liên quan với các bữa ăn. Dịch thuốc có thể hòa với sữa hoặc dịch quả (không dùng nước ép bưởi) ngay trước khi uống để cho dễ uống.
Liều lượng: Viêm khớp dạng thấp: Liều uống bắt đầu là 2,5 mg/kg mỗi ngày, chia 2 lần, trong thời gian 6 hoặc 8 tuần. Nếu đáp ứng lâm sàng không đủ thì có thể tăng dần lên tới tối đa là 4 mg/ngày. Nếu sau 3 – 4 tháng mà không có đáp ứng thì phải ngừng điều trị.
Ghép cơ quan: Xem Mục 8.1.
Tác dụng không mong muốn: Xem Mục 8.1.
CLOROQUIN
Thuốc do thầy thuốc chuyên khoa chỉ định.
Tên chung quốc tế: Chloroquine.
Dạng thuốc và hàm lượng: 100 mg cloroquin base tương ứng 161 mg cloroquin phosphat, tương ứng 136 mg cloroquin sulfat. Viên nén 100 mg, 150 mg và 250 mg cloroquin base. Thuốc tiêm cloroquin hydroclorid chứa khoảng 47,5 mg đến 52,5 mg cloroquin dihydroclorid/ml. Thuốc tiêm cloroquin sulfat; thuốc tiêm cloroquin phosphat.
Chỉ định: Phòng ngừa hoặc điều trị sốt rét cấp tính do P. malariae, P. vivax, P. ovale và P. falcifarum nhạy cảm với thuốc (Mục 6.6.4). Diệt amíp ngoài ruột. Viêm đa khớp dạng thấp, lupus ban đỏ, phản ứng dị ứng với ánh sáng.
Chống chỉ định: Quá mẫn với các hợp chất 4-aminoquinolin. Có các thay đổi về thị lực, võng mạc gây ra bởi 4-aminoquinolin hoặc bất kỳ nguyên nhân khác.
Thận trọng: Cần khám mắt trước khi dùng thuốc dài ngày và theo dõi mỗi 6 tháng trong suốt quá trình điều trị. Chú ý những người có bệnh về gan, thận (Phụ lục 4 và 5), hoặc có những vấn đề về chuyển hóa porphyrin, bệnh vẩy nến, tiền sử động kinh, người mang thai, cho con bú (Phụ lục 2 và 3). Những người bệnh thiếu hụt enzym G6PD cần theo dõi hiện tượng thiếu máu do tăng quá trình phá hủy hồng cầu trong thời gian dùng cloroquin. Thận trọng ở người nghiện rượu vì thuốc có khả năng tích lũy ở gan. Nếu thấy có rối loạn máu nặng trong khi đang điều trị thì ngừng thuốc ngay. Nếu người bệnh dùng thuốc trong một thời gian dài, cần có các xét nghiệm đều đặn về công thức máu. Tương tác thuốc (Phụ lục 1).
Liều dùng
Cách dùng: Liều lượng của cloroquin thông thường được tính bằng cloroquin base. Uống thuốc trong bữa ăn làm tăng tác dụng sinh học.
Viêm khớp dạng thấp: Uống 150 mg/ngày (liều tối đa 2,5 mg/kg/ngày). Dùng khoảng 6 tháng, trong những trường hợp đặc biệt có thể dùng 10 tháng/năm.
Tác dụng không mong muốn: Khi sử dụng liều cao và kéo dài, cloroquin có ảnh hưởng lên thị lực của người bệnh cần ngừng thuốc, đặc biệt khi soi đáy mắt có viêm hắc tố võng mạc. Rối loạn tiêu hóa, nhức đầu, phản ứng da (phát ban, ngứa); rối loạn điện tâm đồ, co giật, thay đổi thị giác, tổn thương võng mạc, bệnh giác mạc, độc tính cho tai, tóc bạc màu, rụng tóc, da và niêm mạc mất màu; hiếm có rối loạn máu (giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu hạt, thiếu máu bất sản); thay đổi tâm thần (rối loạn cảm xúc, bệnh tâm thần); bệnh cơ (bao gồm bệnh cơ tim); bệnh mụn mủ ngoại ban toàn thân cấp, viêm da, hồng ban đa dạng (hội chứng Stevens-Johnson) và tổn thương gan. Loạn nhịp tim, co giật khi quá liều.
METHOTREXAT
Thuốc do thầy thuốc chuyên khoa chỉ định.
Tên chung quốc tế: Methotrexate.
Dạng thuốc và hàm lượng: Viên nén 2,5 mg; 5,0 mg; 7,5 mg; 10 mg và 15 mg. Thuốc tiêm: 25 mg/ml. Lọ 2 ml; 4 ml; 8 ml; 10 ml, 40 ml. Bột đông khô pha tiêm: Lọ 20 mg, 50 mg và 1 g. Dung dịch tiêm truyền 25 mg/ml. Dung dịch tiêm truyền đậm đặc 100 mg/ml.
Chỉ định: Bệnh ung thư (Mục 8.2.1.3). Bệnh vảy nến. Viêm khớp vảy nến, viêm khớp dạng thấp, u sùi dạng nấm.
Chống chỉ định: Nhạy cảm với methotrexat hoặc bất cứ thành phần nào của thuốc. Người suy dinh dưỡng, suy gan nặng (Phụ lục 5), suy thận nặng, suy giảm miễn dịch, rối loạn tạo máu. Mang thai và cho con bú (Phụ lục 2 và 3).
Thận trọng: Với người bệnh suy tủy, suy gan hoặc suy thận (Phụ lục 4), nghiện rượu, hoặc người có bệnh loét đường tiêu hóa, người cao tuổi hoặc trẻ nhỏ. Theo dõi kỹ các triệu chứng ở phổi như ho khan, khó thở; các dấu hiệu nhiễm khuẩn. Khi bạch cầu giảm trong máu, cần tạm thời ngừng methotrexat. Tương tác thuốc (Phụ lục 1).
Liều dùng
Viêm khớp dạng thấp: Uống hoặc tiêm dưới da, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch 7,5 mg mỗi tuần 1 lần, hoặc uống 3 liều, mỗi liều 2,5 mg, cách nhau 12 giờ, tối đa 20 mg/tuần. Thuốc có thể uống liều 1 lần/tuần. Phác đồ điều trị hàng tuần ít độc cho gan hơn là điều trị hàng ngày. Trẻ em: Viêm khớp dạng thấp cho trẻ vị thành niên, bắt đầu liều 10 mg/m2 mỗi tuần 1 lần. Viêm khớp tự phát ở trẻ vị thành niên, viêm da trẻ em, viêm mạch, viêm màng bồ đào, xơ cứng bì từng vùng, lupus ban đỏ hệ thống: 10 – 15 mg/m2 mỗi tuần 1 lần, tối đa 25 mg/m2 mỗi tuần 1 lần.
Người cao tuổi: Giảm liều nếu cần.
Bệnh nhân suy gan mức nhẹ và vừa: Giảm liều, theo dõi bằng xét nghiệm sinh hóa và sinh thiết gan. Bilirubin từ 3,1 đến 5 mg/dl hoặc transaminase tăng 3 lần: Dùng 75% liều bình thường. Không dùng cho người có nồng độ bilirubin cao hơn 5 mg/100 ml (85,5 micromol/lít).
Bệnh nhân suy thận: Chỉnh liều theo hệ số thanh thải creatinin: Clcr > 50 ml/phút: 100% liều bình thường, Clcr 20 – 50 ml/phút: 50% liều dùng bình thường.
Tác dụng không mong muốn: Thay đổi theo đường dùng và liều dùng. Với liều dùng trong hóa trị liệu thì thường gặp các độc tính trên gan, đường hô hấp. Các phản ứng này ít gặp hơn khi dùng liều điều trị bệnh khớp. Thường gặp: Chóng mặt, sốt, bệnh não, động kinh, loét miệng, buồn nôn, tiêu chảy, tăng enzym gan. Rối loạn máu, nhiễm độc phổi; suy thận, phản ứng da, rụng tóc, đau khớp, đau cơ, đái tháo đường…
Quá liều và xử trí: Biểu hiện: Loét niêm mạc miệng, ức chế tủy xương là dấu hiệu sớm. Xử trí: Dùng calci folinat càng sớm càng tốt, dùng chậm sau 1 giờ ít có tác dụng. Liều calci folinat thường bằng hoặc cao hơn liều methotrexat đã dùng. Khi dùng methotrexat liều cao hoặc quá liều, có thể dùng calci folinat truyền tĩnh mạch tới liều 75 mg trong 12 giờ. Sau đó dùng với liều 12 mg tiêm bắp, 4 liều, cứ 6 giờ một liều. Nếu tiêm methotrexat vào ống tủy sống quá liều thì cần dùng liệu pháp hỗ trợ toàn thân: Liều cao calci folinat, kiềm hóa nước tiểu, dẫn lưu dịch não tủy nhanh, truyền dịch não thất tủy sống.
PENICILAMIN
Thuốc do thầy thuốc chuyên khoa chỉ định.
Tên chung quốc tế: Penicillamine.
Dạng thuốc và hàm lượng: Viên nén, viên nang: 125 mg, 250 mg.
Chỉ định: Bệnh viêm khớp dạng thấp mà người bệnh giảm đáp ứng với thuốc điều trị thông thường, nhưng không có giá trị trong điều trị viêm cột sống dính khớp. Bệnh Wilson (xơ gan do ứ đọng đồng). Viêm gan mạn tính tiến triển. Cystin niệu. Điều trị nhiễm độc kim loại nặng (đồng, thủy ngân, chì).
Chống chỉ định: Phụ nữ mang thai. Người bệnh có tiền sử suy tủy, giảm bạch cầu hạt, thiếu máu không tái tạo, giảm tiểu cầu nặng. Dị ứng penicilamin, penicilin và các cephalosporin vì có thể có phản ứng chéo giữa các beta-lactam và D-penicilamin. Lupus ban đỏ hệ thống.
Thận trọng: Người bệnh suy thận, nếu cần phải điều chỉnh liều (Phụ lục 4). Công thức máu và xét nghiệm phân tích nước tiểu phải làm hàng tuần trong hai tháng đầu điều trị và sau mỗi lần thay đổi liều lượng. Nên uống bổ sung 25 mg pyridoxin mỗi ngày cho những người bệnh điều trị dài hạn với penicilamin vì thuốc này làm tăng nhu cầu về vitamin B6. Penicilamin làm chậm lành vết thương, vì vậy nên giảm liều penicilamin trong 6 tuần trước khi phẫu thuật và trong thời kỳ sau mổ cho tới khi lành vết thương. Mang thai (Phụ lục 2), cho con bú (Phụ lục 3). Tương tác thuốc (Phụ lục 1).
Liều dùng
Cách dùng: Penicilamin nên uống xa bữa ăn, ít nhất 1 giờ trước bữa ăn hoặc 2 giờ sau bữa ăn.
Liều lượng: Bệnh viêm khớp dạng thấp tiến triển nặng: Người lớn: 125 – 250 mg/24 giờ trong 4 tuần đầu, sau đó cứ 4 tuần một lần tăng liều thêm một lượng bằng liều ban đầu cho đến khi bệnh thuyên giảm. Liều duy trì thông thường 500 – 700 mg/24 giờ chia 3 lần. Một số ít người bệnh có thể phải dùng tới 2 g/24 giờ để có tác dụng tốt. Khi đáp ứng tốt, duy trì 6 tháng, sau đó giảm còn 250 mg/ngày, trong vòng 2 – 3 tháng. Nên ngừng điều trị nếu không đạt hiệu quả trong vòng 12 tháng. Trẻ em: 15 – 20 mg/ kg/24 giờ, liều khởi đầu nên là 2,5 – 5,0 mg/kg/24 giờ, tăng dần 4 tuần 1 lần, dùng 3 – 6 tháng.
Người cao tuổi: Độc tính thường tăng ở người cao tuổi, không liên quan đến chức năng thận. Liều khởi đầu: 50 – 125 mg/24 giờ, trong 4 – 8 tuần, sau đó, cứ 4 tuần lại thêm một lượng bằng liều ban đầu cho đến khi bệnh thuyên giảm. Liều cao nhất có thể tới 1 000 mg/ngày.
Tác dụng không mong muốn: Hầu hết tác dụng phụ của penicilamin phụ thuộc vào liều. Phản ứng gây chết người có thể xảy ra do giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu hạt, thiếu máu do suy tủy. Ban đầu thường nôn, buồn nôn,
chán ăn, sốt, mất vị giác; rối loạn máu; protein niệu, đái ra máu, hội chứng thận hư, viêm cầu thận, hội chứng giống lupus ban đỏ, hội chứng giống nhược cơ, viêm đa cơ, viêm da – cơ, loét miệng, viêm miệng, rụng tóc, viêm tiểu phế quản và viêm phổi, pemphigus, hội chứng Goodpasture, hội chứng Stevens-Johnson; vú to ở nam và nữ; phát ban.
Quá liều và xử trí: Có thể dùng pyridoxin 25 mg/24 giờ. Điều trị triệu chứng.
SULFASALAZIN
Sulfasalazin là chất liên hợp giữa sulfapyridin và mesalamin bằng một cầu nối azo. Cầu nối này bị các vi khuẩn ở đại trực tràng phá vỡ, giải phóng sulfapyridin và mesalamin (chất có tác dụng). Thuốc do thầy thuốc chuyên khoa chỉ định.
Tên chung quốc tế: Sulfasalazine.
Dạng thuốc và hàm lượng: Viên nén 500 mg, viên bao tan trong ruột 500 mg. Hỗn dịch uống 250 mg/5 ml.
Chỉ định: Viêm khớp dạng thấp ở người bệnh không đáp ứng với methotrexat đơn độc hoặc không dùng được methotrexat. Viêm loét đại tràng, trực tràng chảy máu. Bệnh Crohn thể hoạt động.
Chống chỉ định: Trường hợp quá mẫn với sulfasalazin, sulfonamid hoặc salicylat. Rối loạn chuyển hóa porphyrin. Suy gan hoặc thận nặng; tắc ruột hoặc tắc tiết niệu; trẻ em dưới 2 tuổi (vì thuốc có thể gây bệnh vàng da nhân).
Thận trọng: Phải kiểm tra công thức hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu, chức năng gan, thận khi bắt đầu điều trị, mỗi tháng kiểm tra một lần trong 3 tháng đầu điều trị. Suy thận (Phụ lục 4), suy gan (Phụ lục 5). Phụ nữ mang thai và cho con bú (Phụ lục 2 và 3). Người bệnh có tiền sử rối loạn tạo máu như mất bạch cầu hạt, thiếu máu không tái tạo. Người bệnh thiếu hụt glucose-6 phosphat dehydrogenase. Người bệnh dị ứng nặng. Phải thận trọng khi dùng để điều trị viêm khớp dạng thấp thiếu niên. Khi dùng đồng thời với các thuốc chống đông coumarin hoặc dẫn chất indandion, các thuốc gây tan máu, các thuốc độc với gan và methotrexat. Theo dõi chặt chẽ các triệu chứng: Chảy máu, bầm tím, xuất huyết, nhiễm khuẩn, đau họng, sốt.
Liều dùng
Nên uống thuốc sau bữa ăn hoặc cùng thức ăn. Uống thuốc với nhiều nước và uống thêm nhiều nước trong ngày.
Trẻ em ≥ 6 tuổi: Viêm đa khớp dạng thấp thiếu niên (không đáp ứng với các salicylat hoặc NSAID): 30 – 50 mg/kg/ngày, chia làm 2 lần, cho tới tối đa 2 g/ngày.
Người lớn: Viêm khớp dạng thấp: Bắt đầu uống dạng viên bao tan trong ruột, liều 500 mg/ngày, trong tuần thứ nhất, sau đó tăng mỗi tuần thêm 500 mg, tối đa 2 – 3 g/ngày, chia làm 2 – 4 lần tùy theo dung nạp thuốc và đáp ứng.
Tác dụng không mong muốn: Đau đầu, sốt, chán ăn, mệt mỏi, đau bụng, buồn nôn, đau thượng vị. Rối loạn máu. Phản ứng mẫn cảm. Tăng nhất thời transaminase. Giảm tinh trùng có hồi phục. Biến chứng phổi. Biến chứng mắt. Viêm miệng, viêm tuyến mang tai, viêm dây thần kinh ngoại biên, vận động mất điều hòa, viêm màng não vô khuẩn, chóng mặt, ù tai, rụng tóc.
Các thuốc chống viêm khác gồm có corticosteroid (Mục 18.1) phải dành cho các chỉ định đặc biệt. Corticosteroid có t
5. Các thuốc chống viêm khác
Các thuốc chống viêm khác gồm có corticosteroid (Mục 18.1) phải dành cho các chỉ định đặc biệt. Corticosteroid có thể gây nhiều tác dụng không mong muốn, trong đó có loãng xương và phải điều trị dự phòng loãng xương khi dùng corticosteroid kéo dài.
Các enzym chống viêm như alpha chymotrypsin chiết xuất từ tụy bò, lysozym (muramidase), serretiopeptidase chiết xuất từ vi khuẩn serratia thường được dùng để làm giảm sưng phù sau phẫu thuật, chấn thương. Hiện nay, nhiều nghiên cứu cho thấy nhóm thuốc này có tác dụng không rõ ràng nên không còn được sử dụng nữa. Riêng alpha chymotrypsin còn có chỉ định điều trị hỗ trợ trong phẫu thuật đục thủy tinh thể.
Các thuốc điều biến miễn dịch: Cytokin và các kháng thể đơn dòng phải được chỉ định bởi bác sĩ chuyên khoa. Các thuốc adalimumab, certolizumab, etanercep, golimumab, infliximab, rituximab là các chất đối kháng với yếu tố hoại tử khối u (TNF α), được chỉ định trong viêm khớp dạng thấp khi không đạt hiệu quả điều trị bằng các thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm kinh điển (bao gồm cả methotrexat). Các thuốc này có nhiều nguy cơ gây nhiễm khuẩn, nhiễm virus nặng như lao, viêm gan B, nhiễm khuẩn huyết… Abatacept ức chế sự hoạt hóa của tế bào lympho T được chỉ định phối hợp với methotrexat điều trị viêm khớp dạng thấp. Tocilizumab đối kháng tác dụng của interleukin-6 được chỉ định trong điều trị viêm khớp dạng thấp khi điều trị bằng các thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm kinh điển hoặc yếu tố hoại tử khối u không đạt kết quả hoặc bệnh nhân không dung nạp điều trị với các phác đồ trước đó. Ustekinumab ức chế hoạt tính của interleukin 12 và 23 được dùng đơn độc hoặc phối hợp với methotrexat chỉ định cho viêm khớp vảy nến.
CORTICOSTEROID
Corticosteroid là những hormon được bài tiết từ vỏ thượng thận hoặc được tổng hợp. Bình thường vỏ thượng thận tiết hydrocortison có hoạt tính glucocorticoid, còn hoạt tính mineralocorticoid rất yếu. Vỏ thượng thận còn tiết ra aldosteron có tính chất mineralocorticoid.
Các glucocorticoid tổng hợp gồm có: Beclomethason, dexamethason và prednisolon. Fludrocortison tuy có tính chất glucocorticoid, nhưng lại có tác dụng mineralocorticoid mạnh nên đã được dùng theo tác dụng này.
Dược lý của các corticosteroid phức tạp và có tác dụng trên phạm vi rộng. Corticosteroid được dùng với liều thấp (liều sinh lý) để thay thế hormon nội sinh bị thiếu hụt. Với liều cao (liều theo tác dụng dược lý), glucocorticoid có tác dụng chống viêm, làm giảm đáp ứng miễn dịch, kích thích tủy xương tạo hồng cầu, làm tăng dị hóa protein, làm giảm hấp thu ở ruột, làm tăng đường huyết, tăng huyết áp, tăng đào thải calci qua thận, tăng phân bố lại mỡ và gây hội chứng Cushing.
Với liều điều trị, glucocorticoid ức chế tuyến yên giải phóng ACTH nên vỏ thượng thận ngừng bài tiết hormon nội sinh. Nếu sử dụng liều cao trong thời gian dài, vỏ thượng thận có thể bị teo. Bởi vậy, nếu ngừng hoặc giảm liều thuốc đột ngột hoặc khi bị stress thì sẽ bị thiếu hụt hormon. Sau khi dùng liều cao hoặc dùng dài ngày, phải ngừng thuốc từ từ tùy theo đáp ứng của người bệnh, liều corticoid đã dùng, thời gian điều trị và tình trạng bệnh. Corticosteroid ức chế bài tiết cortison yếu nhất khi dùng vào buổi sáng. Thông thường, mỗi ngày dùng một liều duy nhất vào buổi sáng để giảm thiểu tác dụng ức chế lên trục tuyến yên – thượng thận. Tác dụng điều trị của corticosteroid kéo dài hơn tác dụng chuyển hóa, do đó, dùng thuốc cách quãng có thể giúp cơ thể giữ nhịp chuyển hóa bình thường mà vẫn duy trì được tác dụng điều trị. Tuy vậy liều dùng cách 1 ngày chỉ phù hợp với một vài bệnh và với corticoid nào có tác dụng mineralocorticoid (chuyển hóa muối) yếu và thời gian tác dụng tương đối ngắn.
Hydrocortison được sử dụng trong trị liệu thay thế và dùng trong thời gian ngắn theo đường tĩnh mạch trong một số trường hợp cấp cứu. Tác dụng chuyển hóa muối của thuốc này quá mạnh nên không thể sử dụng dài ngày để chữa bệnh. Fludrocortison có tác dụng mineralocorticoid mạnh còn tác dụng chống viêm lại quá yếu nên thường được dùng cùng với glucocorticoid để điều trị suy vỏ thượng thận.
Prednisolon (chất chuyển hóa có hoạt tính của prednison) có hoạt tính chủ yếu là glucocorticoid và là thuốc hay được sử dụng dài ngày nhất.
Dexamethason và Betamethason có hoạt tính glucocorticoid rất mạnh, hoạt tính mineralocorticoid yếu nên có thể được dùng với liều cao trong trường hợp phải tránh giữ nước (ví dụ trong phù não). Hơn nữa, tác dụng của dexamethason và betamethason kéo dài nên phù hợp với điều trị một số bệnh cần ức chế ACTH như trường hợp tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh. Một số ester của betamethason và beclomethason được sử dụng có tác dụng tại chỗ (ví dụ tác dụng trên da hoặc phổi) hơn là dùng đường uống; tác dụng tại chỗ tốt trong khi giảm thiểu tác dụng toàn thân (ví dụ thuốc bôi da hoặc dạng hít trong điều trị hen).
Deflazacort là dẫn chất của prednisolon có tác dụng glucocorticoid mạnh. Tác dụng chống viêm của các glucocorticoid khác nhau, tác dụng chống viêm liều prednisolon 5 mg tương đương với:
Prednisolon 5 mg = betamethason 705 microgam
= deflazacort 6 mg
= dexamethason 750 microgam
= hydrocortison 20 mg
= methylprednisolon 4 mg
= triamcinolon 4 mg
Tác dụng không mong muốn của corticosteroid
Quá liều hoặc dùng dài ngày có thể làm một số tác dụng sinh lý mạnh lên, dẫn đến tác dụng không mong muốn lên chuyển hóa đường và chuyển hóa muối.
Các tác dụng không mong muốn của mineralocorticoid: Tăng huyết áp, giữ natri và nước, mất kali. Các tác dụng này mạnh nhất với fludrocortison, trung bình với hydrocortison, nhẹ với prednisolon, yếu với dexamethason.
Các tác dụng không mong muốn của glucocorticoid: Đái tháo đường và loãng xương, đặc biệt nặng ở người cao tuổi, có thể dẫn đến gãy xương đùi hoặc xương sống. Teo cơ, loét và thủng dạ dày có thể xảy ra. Liều cao có thể gây hoại tử vô mạch cổ xương đùi, rối loạn tâm thần (hoang tưởng, ác mộng, mất ngủ, kích thích), rối loạn hành vi hưng cảm hoặc trầm cảm, nặng có nguy cơ tự sát, nhất là ở bệnh nhân có tiền sử rối loạn tâm thần. Liều cao có thể gây hội chứng Cushing (mặt tròn, đỏ, trứng cá, có các vết rạn da màu tím nhạt, teo cơ tứ chi, u mỡ ở gáy) nhưng thường hết khi ngừng thuốc; tuy vậy phải ngừng từ từ để tránh suy vỏ thượng thận cấp. Dùng corticosteroid cho trẻ có thể làm trẻ ngừng lớn; dùng cho phụ nữ mang thai có thể ảnh hưởng lên sự phát triển tuyến thượng thận của thai. Tuyến thượng thận bị ức chế ở trẻ sơ sinh do tác dụng của thuốc từ lúc trong bụng mẹ thường tự khỏi sau khi ra đời và thường nhẹ. Vết thương khó liền sẹo, nhiễm khuẩn và da mỏng, nhiễm khuẩn dễ lan rộng do phản ứng ở mô bị suy giảm.
Sau điều trị dài ngày, teo tuyến thượng thận có thể kéo dài nhiều năm. Đái tháo đường do sử dụng corticoid dài ngày. Do đó, trường hợp cần phẫu thuật thì có thể phải tạm thời dùng lại corticosteroid để bù lại do sự đáp ứng thiếu hụt của tuyến. Bác sĩ gây mê cần biết người bệnh đang dùng hoặc đã dùng corticosteroid để bổ sung corticosteroid, tránh tụt huyết áp trong lúc gây mê hoặc tụt huyết áp ngay sau mổ.
Ngoài ra có thể gặp viêm tụy cấp; loét và nhiễm nấm thực quản; đứt gân; rối loạn nội tiết (ức chế thượng thận, rối loạn kinh nguyệt, vô kinh, hội chứng Cushing); rậm lông; tăng cân; cân bằng nitơ và calci âm; tăng thèm ăn; dễ bị nhiễm khuẩn và làm nhiễm khuẩn nặng thêm; tăng áp lực nội sọ kèm theo phù gai mắt ở trẻ nhỏ (thường sau ngừng thuốc); tâm thần phân liệt nặng thêm; động kinh nặng thêm; glôcôm; phù gai mắt; đục thủy tinh thể sau dưới bao; giác mạc và củng mạc bị mỏng; nhiễm nấm và nhiễm khuẩn mắt nặng thêm; da thâm; giãn mao mạch; trứng cá; vỡ cơ tim sau nhồi máu cơ tim mới; rối loạn nước – điện giải; tăng bạch cầu; phản ứng quá mẫn (kể cả sốc phản vệ); viêm nghẽn mạch; buồn nôn; mệt mỏi; nấc.
Liều dùng
Các tác dụng không mong muốn của corticosteroid dùng đường toàn thân, kể cả tác dụng ức chế trục dưới đồi – tuyến yên – thượng thận, phụ thuộc vào liều và thời gian dùng thuốc. Do đó, cần dùng liều thấp nhất trong thời gian ngắn nhất tùy theo mức độ cần thiết của lâm sàng. Đáp ứng của người bệnh cũng khác nhau nên liều cũng tùy theo từng người bệnh. Trong các bệnh đe dọa tính mạng, có thể dùng liều cao vì tai biến điều trị không quan trọng bằng chính bệnh đó. Trong trị liệu dài ngày các bệnh mạn tính tương đối thông thường như viêm khớp dạng thấp chẳng hạn thì các tác dụng không mong muốn thường rất hay gặp. Để hạn chế các tác dụng không mong muốn, cần dùng liều duy trì thấp nhất có thể được, chỉ uống một lần vào buổi sáng hoặc uống cách ngày. Glucocorticoid có thể làm tiên lượng một số bệnh nặng tốt lên như: Bệnh lupus ban đỏ hệ thống, viêm động mạch thái dương, viêm đa động mạch nút (tuy các triệu chứng có giảm và bệnh chậm tiến triển nhưng nguyên nhân sâu xa vẫn còn).
Glucocorticoid được dùng tại chỗ và toàn thân. Trong cấp cứu, có thể tiêm hydrocortison vào tĩnh mạch. Để điều trị hen có thể hít beclometason. Nên dùng tại chỗ hơn đường dùng toàn thân nếu có thể (bôi kem, tiêm trong khớp, nhỏ mắt, thụt).
Ngừng dùng corticosteroid toàn thân
Ngừng corticosteroid đường toàn thân phụ thuộc vào các yếu tố: Liều dùng, thời gian dùng, đáp ứng của người bệnh và khả năng tái phát của bệnh. Nếu không biết chắc là trục dưới đồi – tuyến yên – thượng thận có bị ức chế hay không thì phải ngừng thuốc từ từ để thượng thận có thời gian hồi phục. Phải dặn người bệnh không được ngừng thuốc đột ngột mà không có chỉ dẫn của bác sĩ.
Ngừng thuốc từ từ ở người bệnh ít có khả năng tái phát và ở những người vừa qua các đợt điều trị lặp đi lặp lại (nhất là đã dùng thuốc trên 3 tuần);
điều trị một đợt ngắn sau một trị liệu dài ngày đã ngừng chưa được 1 năm; có nguyên nhân khác ức chế thượng thận; đã dùng trên 40 mg prednisolon/ ngày (hoặc thuốc tương đương); đã dùng lặp lại nhiều lần vào các buổi tối; đã dùng thuốc để điều trị hơn 3 tuần. Có thể ngừng thuốc ngay ở người ít có khả năng bị tái phát, ở người đã dùng thuốc dưới 3 tuần và người không nằm trong các diện kể ở trên. Cần nhanh chóng giảm liều xuống liều sinh lý (tương đương với 7,5 mg prednisolon/ngày), sau đó giảm chậm hơn. Trong quá trình ngừng thuốc phải theo dõi, đánh giá bệnh để chắc chắn không bị tái phát.
Dùng corticosteroid trong stress
Khi điều trị dài ngày và một thời gian dài sau khi ngừng dùng corticosteroid, trục dưới đồi – tuyến yên – thượng thận đáp ứng rất kém với stress. Nếu bị stress (nhiễm khuẩn, chấn thương, phẫu thuật) trong khi thượng thận vẫn còn bị ức chế thì cần tăng tạm thời liều corticosteroid hoặc nếu đã ngừng, cho điều trị lại corticosteroid một thời gian ngắn để bảo vệ. Người bệnh không uống được thuốc thì phải dùng theo đường tiêm.
Thầy thuốc gây mê cần phải biết người bệnh có dùng hoặc đang dùng corticosteroid không, để tránh bị tụt huyết áp trong khi gây mê hoặc giai đoạn ngay sau khi phẫu thuật nếu không được dùng corticosteroid.
Trường hợp tiểu phẫu thuật có gây mê: Uống một liều thường dùng corticosteroid vào buổi sáng ngày mổ hoặc tiêm tĩnh mạch hydrocortison 25 – 50 mg lúc tiền mê. Sau khi mổ, lại uống một liều thường dùng corticosteroid.
Trường hợp trung hoặc đại phẫu thuật: Uống một liều thường dùng corticosteroid vào buổi sáng ngày mổ và tiêm tĩnh mạch hydrocortison 25 – 50 mg lúc tiền mê. Sau đó tiêm tĩnh mạch hydrocortison 25 – 50 mg cứ 8 giờ 1 lần. Nếu là trung phẫu dùng trong 24 giờ, nếu là đại phẫu dùng trong 48 – 72 giờ. Liều uống corticosteroid thường dùng trước khi phẫu thuật được bắt đầu lại khi ngừng tiêm hydrocortison.
DEXAMETHASON
Tên chung quốc tế: Dexamethasone.
Dạng thuốc và hàm lượng
Dung dịch uống (không đường): 2 mg/5 ml, 0,5 mg/5 ml Viên nén: 0,25 mg, 0,5 mg, 1 mg, 2 mg, 4 mg, 6 mg.
Dung dịch tiêm: Dexamethason natri phosphat 4 mg/ml, 3,3 mg/ml (tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm vào khớp, vào thương tổn, vào mô mềm).
Dung dịch tiêm dexamethason natri phosphat 24 mg/ml (chỉ tiêm tĩnh mạch). Hỗn dịch tiêm dexamethason acetat 8 mg/ml (tiêm bắp, tiêm vào khớp, vào thương tổn, vào mô mềm, tuyệt đối không được tiêm vào tĩnh mạch).
Thuốc tra mắt: Dung dịch dexamethason natri phosphat 0,1%; thuốc mỡ 0,05%; 0,1%.
Thuốc tai – mũi – họng: Dung dịch nhỏ tai 0,1%, dung dịch khí dung xịt mũi 0,25%.
Thuốc dùng ngoài da: Kem dexamethason natri phosphat 1 mg/1 g. Thuốc phun 10 mg/25 g.
Chỉ định: Liệu pháp không đặc hiệu bằng steroid, khi cần điều trị tích cực để ức chế phản ứng viêm và phản ứng dị ứng như điều trị đợt hen phế quản cấp, bệnh dị ứng nặng, viêm khí quản co thắt (Mục 3.1.2).
Phối hợp với các trị liệu khác trong điều trị sốc do các nguyên nhân khác nhau, phù não, viêm màng não do phế cầu.
Dự phòng dự trữ không đủ glucocorticoid trong phẫu thuật (trừ trường hợp suy thượng thận tiên phát – bệnh Addison).
Liệu pháp chẩn đoán phân biệt bệnh Cushing và dạng khác của hội chứng Cushing.
Điều trị u tuyến thượng thận bẩm sinh.
Liệu pháp thúc đẩy thai trưởng thành (dùng trong trường hợp chuyển dạ trước kỳ hạn).
Ngăn ngừa nôn và buồn nôn do hóa trị liệu ung thư.
Điều trị giảm triệu chứng hội chứng cai rượu ở bệnh nhân kháng benzodiazepin và kháng với trị liệu khác.
Điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu nguyên phát, bệnh bạch cầu cấp thể lympho, bệnh đa u tủy.
Điều trị giảm triệu chứng ở bệnh nhân nhiễm trùng cơ hội bởi Mycobacteria
không lao.
Điều trị tại chỗ: Tiêm trong và quanh khớp cho bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, thoái hóa xương khớp; tiêm vào tổn thương; dùng tại chỗ bệnh lý tai mũi họng, nhãn khoa, bệnh ngoài da.
Chống chỉ định: Quá mẫn với dexamethason; nhiễm nấm toàn thân; nhiễm nấm hoặc nhiễm khuẩn lao ở mắt; nhiễm virus tại chỗ; nhiễm khuẩn lao, lậu chưa kiểm soát được bằng thuốc; khớp bị huỷ hoại nặng, đang dùng vắc xin virus sống.
Thận trọng: Bệnh nhân nhiễm khuẩn phải điều trị kháng sinh đặc hiệu trước khi dùng dexamethason (riêng viêm màng não nhiễm khuẩn phải dùng dexamethason trước khi dùng kháng sinh đặc hiệu).
Thuốc bôi ngoài da cần thận trọng với vùng da hở, bôi diện tích lớn, bôi ở vùng quần áo mặc bó chặt, bôi trong mũi có thể hấp thu lượng thuốc lớn vào tuần hoàn gây ra tác dụng toàn thân. Thuốc dùng trong nhãn khoa có dexamethason dùng dài ngày có thể gây ra tăng áp lực nội nhãn hoặc giảm thị lực.
Tuyến thượng thận bị ức chế nhiều năm sau khi ngừng thuốc; theo dõi cân nặng, huyết áp, cân bằng nước – điện giải và đường huyết trong quá trình điều trị dài ngày; người cao tuổi; trẻ nhỏ; vị thành niên; cao huyết áp; nhồi máu cơ tim mới mắc; suy gan (Phụ lục 5); suy thận (Phụ lục 4); suy tim sung huyết; đái tháo đường; loãng xương; glôcôm; rối loạn tâm thần (nhất là có tiền sử do steroid gây ra); động kinh; vẩy nến; loét dạ dày; suy giảm chức năng tuyến giáp; bệnh cơ do steroid; mang thai (Phụ lục 2); cho con bú (Phụ lục 3). Tương tác thuốc (Phụ lục 1).
Liều dùng
Liều được tính theo dexamethason. Liều thay đổi tùy từng chế phẩm và từng người bệnh. Dùng liều thấp nhất có hiệu quả.
Uống: Dexamethason dạng viên, dung dịch uống: Người lớn 0,5 – 10 mg/ngày, trẻ em 10 – 100 microgam/kg/ngày.
Tiêm bắp hoặc tĩnh mạch: Người lớn 0,4 – 20 mg/ngày, trẻ em 200 – 400 microgam/kg/ngày. Dung dịch truyền tĩnh mạch có thể pha loãng bằng dung dịch glucose 5% hoặc natri clorid 0,9%.
Tiêm tại chỗ (tiêm nội khớp, tiêm trong tổn thương hoặc mô mềm): Dexamethason natri phosphat tiêm nội khớp 0,8 – 4 mg, tùy theo kích thước khớp; tiêm nội tổn thương mô mềm 2 – 6 mg, tiêm mỗi lần cách nhau 3 – 5 ngày trong vòng 2 – 3 tuần.
Dùng tại chỗ trong bệnh lý tai: Dung dịch nhỏ tai dexamethason hoặc các ester của dexamethason nồng độ 0,05 – 0,1%, nhỏ tai 2 – 3 giọt vào ống tai, 2 – 3 lần mỗi ngày.
Dung dịch nhỏ mắt hoặc thuốc mỡ tra mắt 0,05 – 0,1%: Nhỏ mắt 1 – 2 giọt/lần mỗi giờ trong ngày đầu sau đó giảm xuống mỗi lần cách nhau 3 – 4 giờ và giảm đến 3 – 4 lần/ngày.
Bôi ngoài da: Dạng kem, thuốc mỡ, dạng lỏng (lotion) nồng độ từ 0,02 đến 0,1%.
Dùng khí dung xịt mũi trong các trường hợp viêm mũi dị ứng.
Liều điều trị cụ thể như sau:
Sốc (do mọi nguyên nhân): Dexamethason natri phosphat 1 – 6 mg/kg tiêm tĩnh mạch 1 lần hoặc 40 mg tiêm tĩnh mạch cách nhau 4 – 6 giờ một lần. Cách khác: Tiêm tĩnh mạch 20 mg, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 3 mg/kg/24 giờ. Tiếp tục dùng liều cao cho tới khi người bệnh ổn định (thường không quá 48 – 72 giờ).
Phù não: Người lớn: Tiêm tĩnh mạch 10 mg dexamethason natri phosphat, tiếp theo tiêm bắp 4 mg, cứ 6 giờ một lần cho tới khi hết triệu chứng phù não. Thường có đáp ứng rõ sau 12 – 14 giờ và có thể giảm liều sau 2 – 4 ngày rồi ngừng hẳn trong thời gian 5 – 7 ngày. Có thể thay tiêm bắp bằng uống dexamethason (1 – 3 mg/lần; ngày 3 lần). Bệnh nhân có u não không mổ được hoặc tái phát: Liều duy trì là dexamethason natri phosphat 2 mg tiêm bắp hoặc tĩnh mạch, 2 – 3 lần/ngày. Trẻ em có cân nặng < 35 kg: Tiêm tĩnh mạch khởi đầu 16,7 mg, sau đó 3,3 mg mỗi 3 giờ trong vòng 3 ngày, tiếp theo 4 ngày sau 3,3 mg mỗi 6 giờ, sau đó giảm dần 0,8 mg mỗi ngày. Trẻ em có cân nặng > 35 kg: Khởi đầu 20,8 mg, sau đó 3,3 mg mỗi 2 giờ trong 3 ngày, tiếp theo 3,3 mg mỗi 4 giờ trong 1 ngày, sau đó 3,3 mg mỗi 6 giờ trong 4 ngày, rồi giảm liều dần 1,7 mg mỗi ngày.
Viêm và dị ứng (dị ứng cấp tính hoặc đợt cấp của dị ứng mạn tính): Người lớn ngày đầu tiêm bắp dexamethason natri phosphat 4 – 8 mg; ngày thứ 2 và thứ 3 uống dexamethason 3 mg chia làm 2 lần; ngày thứ 4 uống 1 mg chia làm 2 lần; ngày thứ 5 và thứ 6 uống mỗi ngày một liều duy nhất 0,75 mg rồi ngừng thuốc. Trẻ em uống 10 – 100 microgam/kg/ngày chia 2 lần, thay đổi tùy theo đáp ứng, tối đa 300 microgam/kg/ngày; tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch trẻ 1 tháng – 12 tuổi: 83 – 333 microgam/kg/ngày chia 1 – 2 lần, tối đa 20 mg/ngày; trẻ 12 – 18 tuổi: Liều ban đầu 0,4 – 20 mg/ngày.
Viêm khớp: Người lớn dùng dexamethason acetat dạng hỗn dịch tiêm. Tiêm trong khớp gối: 2 – 4 mg; khớp nhỏ: 0,8 – 1 mg; bao hoạt dịch: 2 – 3 mg; bao gân: 0,4 – 1 mg; mô mềm: 2 – 6 mg. Có thể tiêm lặp lại cách 3 – 5 ngày/lần (bao hoạt dịch) hoặc cách nhau 2 – 3 tuần (khớp). Cần phải bảo đảm tuyệt đối vô khuẩn.
Dự phòng hội chứng suy thở ở trẻ đẻ non: Tiêm bắp cho mẹ, bắt đầu ít nhất 24 giờ hoặc sớm hơn (tốt nhất 48 – 72 giờ) trước khi chuyển dạ đẻ sớm: 4 mg cách nhau 8 giờ/lần trong 2 ngày.
Tác dụng không mong muốn: Xem phần chung.
FLUDROCORTISON
Tên chung quốc tế: Fludrocortisone acetate.
Dạng thuốc và hàm lượng: Viên nén 0,1 mg.
Chỉ định: Điều trị thay thế trong suy vỏ thượng thận mạn tính nguyên phát (bệnh Addison) hoặc thứ phát; hội chứng quá sản vỏ thượng thận bẩm sinh mất muối.
Chống chỉ định: Nhiễm nấm toàn thân; nhiễm khuẩn cấp tính; tiền sử mẫn cảm với corticoid.
Thận trọng: Do tác dụng mạnh giữ natri trong cơ thể, chỉ sử dụng với các chỉ định ở trên; trong khi điều trị phải được theo dõi thường xuyên để điều chỉnh liều; theo dõi và điều trị ngay nếu bị nhiễm khuẩn trong lúc điều trị; loãng xương; mới nối thông đường tiêu hóa; bệnh tâm thần; loét dạ dày – tá tràng; đái tháo đường; tăng huyết áp; suy tim; herpes, nhược cơ; mang thai (Phụ lục 2); cho con bú (Phụ lục 3); suy thận (Phụ lục 5); bệnh gan (Phụ lục 4); bệnh tuyến giáp; trẻ đang lớn; trẻ bị thủy đậu hoặc sởi (không tiêm phòng vắc xin trong thời gian dùng thuốc); bị stress (tăng liều); không ngừng thuốc quá nhanh nếu dùng liều cao dài ngày. Tương tác thuốc (Phụ lục 1).
Liều dùng: Liều lượng phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh và đáp ứng của người bệnh.
Bệnh Addison: Điều trị thay thế, uống, thường phối hợp với hydrocortison, liều thông thường fludrocortison ở người lớn là 50 – 100 microgam/ngày. Nếu liều cao hơn 100 microgam/ngày thì nên chia làm 2 lần, nhất là khi trời nóng. Nếu có tăng huyết áp nhất thời thì phải giảm liều xuống còn 50 microgam/ngày. Liều trẻ em: Trẻ sơ sinh liều ban đầu 50 microgam/ ngày sau đó điều chỉnh tùy theo đáp ứng, khoảng liều thông thường 50 – 200 microgam/ngày. Trẻ 1 tháng – 18 tuổi: Liều ban đầu 50 – 100 microgam/ngày, liều duy trì 50 – 300 microgam/ngày, điều chỉnh liều tùy theo đáp ứng.
Tăng sản vỏ thượng thận bẩm sinh mất muối: 100 – 200 microgam/ngày.
Tác dụng không mong muốn
ADR của fludrocortison do tác dụng tính chất mineralocorticoid: Phù, tăng huyết áp, giữ nước và muối và mất kali, suy tim (có thể xảy ra ở người nhạy cảm); yếu cơ, loãng xương, teo cơ. Ngoài ra một số ít trường hợp có huyết khối, viêm mạch hoại tử, rối loạn cảm xúc, viêm da, mỏng da, rối loạn nội tiết: suy vỏ thượng thận, hội chứng giống Cushing. Một số ít trường hợp có các ADR nặng như cơn tăng huyết áp kèm theo đau đầu, rối loạn thị giác.
HYDROCORTISON
Tên chung quốc tế: Hydrocortisone
Dạng thuốc và hàm lượng
Dạng bôi da: Kem 0,5%, 1%, 2,5%; gel 0,5%, 1%. Thuốc xức (lotion)
0,25%, 0,5%, 1%, 2,5%. Thuốc mỡ 0,25%, 1%, 2,5%.
Viên nén 5 mg, 10 mg, 20 mg.
Hỗn dịch hydrocortison acetat để tiêm (trong khớp, trong bao hoạt dịch, trong mô mềm) 25 mg/ml, 50 mg/ml.
Dung dịch hydrocortison natri phosphat 50 mg/ml, bột hydrocortison natri succinat 100 mg, 250 mg, 500 mg và 1 g (để tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm tĩnh mạch hoặc truyền tĩnh mạch).
Chỉ định
Bôi tại chỗ (thuốc mỡ và kem): Eczema cấp và mạn (Mục 13.3).
Liệu pháp thay thế: Suy vỏ thượng thận cấp và mạn tính; tăng sản bẩm sinh tuyến thượng thận.
Cấp cứu do phản ứng dị ứng: Phản ứng dị ứng; sốc phản vệ (Mục 3). Chống viêm và ức chế miễn dịch: Bệnh viêm ruột (viêm đại tràng nặng, bệnh Crohn) (Mục 17.7); hen phế quản; lupus ban đỏ hệ thống, bệnh khớp.
Chống chỉ định: Quá mẫn với hydrocortison, nhiễm khuẩn; lao tiến triển; nhiễm virus; nhiễm nấm chưa được điều trị.
Thận trọng: Xem Dexamethason, Mục 18.1. Tương tác thuốc (Phụ lục 1).
Liều dùng
Pha thuốc theo chỉ dẫn của nhà sản xuất; nếu cần truyền tĩnh mạch thì pha loãng đến nồng độ 0,1 – 1 mg/ml bằng dung dịch dextrose 5% hoặc natri clorid 0,9%.
Liều lượng: Nên dùng liều thấp nhất có tác dụng. Sau khi đã đạt hiệu quả, cần giảm dần liều lượng đến liều thấp nhất để duy trì đáp ứng. Nếu dùng thuốc dài ngày, phải ngừng thuốc dần dần.
Điều trị thay thế suy vỏ thượng thận: Người lớn 20 – 30 mg/ngày, chia 2 lần (20 mg vào buổi sáng, 10 mg vào buổi chiều); trẻ em 10 – 30 mg/ngày.
Suy vỏ thượng thận cấp: Tiêm tĩnh mạch chậm hoặc truyền tĩnh mạch. Người lớn: Liều ban đầu 100 mg; tiêm lặp lại 8 giờ một lần (nếu cần) giảm dần trong 5 ngày xuống liều duy trì 20 – 30 mg/ngày. Trẻ em: Tiêm tĩnh mạch chậm 25 mg (trẻ đến 1 tuổi), 50 mg (trẻ 1 – 5 tuổi), 100 mg (trẻ
6 – 12 tuổi).
Tăng sản thượng thận bẩm sinh (hội chứng thượng thận – sinh dục): Uống 0,6 mg/kg/ngày; chia làm 2 – 3 lần, uống cùng fluorocortison 0,05 – 0,2 mg/ngày.
Cơn hen phế quản nặng: Tiêm tĩnh mạch 100 – 500 mg/lần; lặp lại 3 – 4 lần/ngày (nếu cần). Trẻ em ≤ 1 tuổi: 25 mg; trẻ 1 – 5 tuổi: 50 mg; trẻ
6 – 12 tuổi: 100 mg.
Sốc nhiễm khuẩn: Tiêm tĩnh mạch 50 mg/kg, lặp lại sau 4 giờ hoặc 24 giờ nếu cần. Duy trì đến khi tình trạng ổn định nhưng không quá 48 – 72 giờ (đề phòng tăng natri huyết).
Sốc phản vệ: Tiêm adrenalin, sau đó tiêm tĩnh mạch 100 – 300 mg hydrocortison.
Tiêm trong khớp: Hydrocortison acetat liều 5 – 50 mg/lần, phụ thuộc kích thước khớp.
Bôi tại chỗ: Kem, thuốc mỡ, lotion có nồng độ 0,1 đến 2,5%: Bôi 1 lớp mỏng lên vùng bị bệnh 1 – 4 lần/ngày.
Tác dụng không mong muốn: Xem phần chung.
PREDNISOLON
Tên chung quốc tế: Prednisolone.
Dạng thuốc và hàm lượng: Viên nén 1 mg, 2,5 mg, 5 mg. Viên nén hòa tan 5 mg, 10 mg, 15 mg, 30 mg. Viên nang 5 mg. Dung dịch uống: 15 mg/5 ml, 5 mg/5 ml. Hỗn dịch tiêm 25 mg/ml dạng prednisolon acetat. Dung dịch nhỏ mắt 1% prednisolon natri phosphat, lọ 5 ml. Hỗn dịch nhỏ mắt 1% prednisolon acetat, lọ 5 ml.
Chỉ định: Chống viêm, chống phản ứng dị ứng (Mục 3.1.2) và ức chế miễn dịch.
Các trường hợp dị ứng nặng: Viêm da dị ứng, phản ứng quá mẫn với thuốc và các dị nguyên khác, viêm mũi dị ứng, bệnh huyết thanh.
Bệnh da: Viêm da bọng nước, viêm da tiếp xúc, vẩy nến, hội chứng Stevens-Johnson.
Bệnh nội tiết: Tăng sản thượng thận bẩm sinh, tăng calci huyết trong bệnh ác tính, viêm tuyến giáp u hạt, suy vỏ thượng thận nguyên phát hoặc thứ phát.
Bệnh hô hấp: Giai đoạn nặng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đợt cấp của hen phế quản, cơn hen phế quản nặng, xơ phổi tự phát, bệnh sarcoidosis.
Ức chế miễn dịch: Phối hợp với các thuốc chống ung thư để điều trị bệnh bạch cầu cấp và u lympho; chống thải ghép.
Bệnh viêm ruột (viêm loét đại tràng và bệnh Crohn);
Bệnh tự miễn: Viêm khớp dạng thấp; hội chứng thận hư nguyên phát, lupus ban đỏ hệ thống; xơ cứng bì; thiếu máu tan máu tự miễn, xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn.
Mắt: Viêm màng mạch nho;
Khác: Bệnh nhược cơ, phù não do u não.
Chống chỉ định: Xem thêm phần chung; nhiễm khuẩn toàn thân (trừ khi nhiễm khuẩn quá nặng đe dọa tính mạng hoặc đã được điều trị kháng sinh đặc hiệu); tránh dùng vắc xin virus sống cho người đang dùng liều ức chế miễn dịch (đáp ứng kháng thể trong huyết thanh bị giảm), nhiễm nấm toàn thân, thủy đậu. Quá mẫn với prednisolon. Không dùng dạng nhỏ mắt nếu viêm giác mạc cấp do Herpes simplex.
Thận trọng: Xem Dexamethason, Mục 18.1. Tương tác thuốc (Phụ lục 1).
Liều dùng
Cách dùng: Xem phần chung.
Liều lượng: Đường dùng và liều prednison phụ thuộc vào bệnh cần điều trị và đáp ứng của người bệnh. Đường tiêm dùng khi bệnh nhân không uống được hoặc tình trạng cấp cứu.
Người lớn: Uống lúc đầu 10 – 20 mg/ngày (nếu nặng, tới 60 mg/ngày), nên uống vào buổi sáng sau bữa ăn sáng; liều này thường có thể giảm trong vài ngày, nhưng cũng có thể phải tiếp tục trong vài tuần hoặc vài tháng. Liều duy trì: Người lớn, uống 2,5 – 15 mg/ngày hoặc cao hơn; liều cao hơn 7,5 mg/ngày làm tăng nguy cơ hội chứng Cushing. Bệnh viêm khớp dạng thấp: Khởi đầu 5 – 7,5 mg/ngày và điều chỉnh liều theo đáp ứng. Bệnh xơ cứng bì: Khởi đầu 200 mg/ngày trong 1 tuần, sau đó 80 mg/ngày trong 1 tháng.
Trẻ em: Liều thường dùng khởi đầu 1 – 2 mg/kg, 1 lần/ngày. Liều tối đa có thể tới 60 mg/ngày. Thời gian dùng tùy theo bệnh: Hen phế quản trẻ em thường chia liều thành 2 lần dùng 3 – 5 ngày, chống viêm và ức chế miễn dịch: 0,1 – 2 mg/ngày và giảm liều dần, hội chứng thận hư thường khởi đầu 2 mg/kg/ngày (tối đa 80 mg/ngày) chia làm 3 – 4 lần/ngày cho đến khi protein niệu âm tính thì giảm liều dần, liều điều trị duy trì 0,5 – 1 mg/kg cách nhật trong 3 – 6 tháng.
Bệnh viêm ruột (viêm loét đại tràng và bệnh Crohn): Người lớn, uống lúc đầu 20 – 40 mg/ngày cho tới khi bệnh thuyên giảm, sau đó giảm liều.
Tiêm bắp (prednisolon acetat): 25 – 100 mg/lần, 1 – 2 lần/tuần.
Tiêm vào trong khớp: 5 – 25 mg prednisolon acetat mỗi lần.
Dung dịch/hỗn dịch 1% nhỏ mắt: Viêm kết mạc, viêm giác mạc nhỏ 1 – 2 giọt vào túi kết mạc mỗi mắt, mỗi ngày 2 – 4 lần.
Dung dịch nhỏ tai: 1 – 2 giọt vào mỗi tai, ngày 2 – 4 lần.
Người cao tuổi: Liều thấp nhất có hiệu quả.
Tác dụng không mong muốn: Xem phần chung.
