Sử dụng thuốc kháng sinh trong nha khoa

16.1 Điều trị nhiễm trùng răng miệng

16.1 Treatment of Odontogenic Infections

Since ancient times, odontogenic infections – which are the most frequent of the oral cavity – have been the most common infections of the human body. These infections, due to complications which are rare but life-threatening (e.g., intracranial, retropharyngeal or pleuropneumonic spread, hematogenous spread to heart valves and prosthetic materials), demand careful evaluation and opportune treatment aiming at appro- priate drainage as well as administration of suitable antibiotic therapy. Various regimens have been sug- gested and used in clinical practice for the treatment of odontogenic infections, many fundamental princi- ples of which are still in effect today. In the last two decades, though, as a result of the widespread use of antibiotics for treatment of infections, significant changes have taken place concerning prescriptions. These changes were deemed necessary for two main reasons. First was the emergence of more and more re- sistant microorganisms responsible for odontogenic infections (a phenomenon mainly due to injudicious use of antibiotics), and second was the greater life ex- pectancy of the general population and of patients with grave diseases or immunocompromised patients, who develop more serious odontogenic infections. Furthermore, there has been a sharp increase in the number of antibiotics and specifications of each one of these based on indications, contraindications, recom- mended routes of administration, bacterial sensitivity, pharmacological characteristics, drug interactions, adverse reactions or side-effects, cost, and patient co-operation. In general practice these factors and the therapeutic potential available today may make the choice of the most effective therapeutic regimen difficult. Certain fundamental principles and data concerning the choice of antibiotics for treatment of odon- togenic infections are described below.

Từ thời cổ đại, nhiễm trùng răng miệng – thường gặp nhất trong khoang miệng – là bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất trên cơ thể con người. Những nhiễm trùng này, do các biến chứng hiếm gặp nhưng đe dọa đến tính mạng (ví dụ, nội sọ, hầu họng hoặc màng phổi, lây lan qua đường máu đến van tim và các vật liệu giả), cần được đánh giá cẩn thận và điều trị cơ hội nhằm mục đích dẫn lưu phù hợp cũng như sử dụng liệu pháp kháng sinh phù hợp. Nhiều phác đồ khác nhau đã được đưa ra và sử dụng trong thực hành lâm sàng để điều trị các bệnh nhiễm trùng răng miệng, nhiều phác đồ cơ bản vẫn còn hiệu lực cho đến ngày nay. Tuy nhiên, trong hai thập kỷ qua, do việc sử dụng rộng rãi thuốc kháng sinh để điều trị các bệnh nhiễm trùng, đã có những thay đổi đáng kể liên quan đến việc kê đơn. Những thay đổi này được cho là cần thiết vì hai lý do chính. Đầu tiên là sự xuất hiện ngày càng nhiều các vi sinh vật kháng thuốc gây ra các bệnh nhiễm trùng răng miệng (một hiện tượng chủ yếu là do sử dụng thuốc kháng sinh một cách bất cẩn), và thứ hai là tuổi thọ cao hơn của dân số nói chung và của những bệnh nhân mắc bệnh nghiêm trọng hoặc bệnh nhân suy giảm miễn dịch , những người làm gia tăng các bệnh nhiễm trùng răng miệng nghiêm trọng hơn. Hơn nữa, đã có sự gia tăng mạnh về số lượng kháng sinh và thông số kỹ thuật của từng loại kháng sinh này dựa trên chỉ định, chống chỉ định, đường dùng được khuyến cáo, độ nhạy cảm của vi khuẩn, đặc điểm dược lý, tương tác thuốc, phản ứng có hại hoặc tác dụng phụ, chi phí , và sự hợp tác của bệnh nhân. Nói chung, các yếu tố này và tiềm năng điều trị hiện có ngày nay có thể làm cho việc lựa chọn phác đồ điều trị hiệu quả nhất trở nên khó khăn. Các nguyên tắc và dữ liệu cơ bản nhất định liên quan đến việc lựa chọn kháng sinh để điều trị các bệnh nhiễm trùng răng miệng được mô tả dưới đây.

16.1.1 Hệ thực vật lây nhiễm qua đường miệng

16.1.1 Oral Flora of Odontogenic Infections

The oral cavity cannot be considered a simple, uniform environment. Even though representative types of microorganisms may be found in most regions of the mouth, certain areas such as the tongue, tooth surfaces, gingival sulcus, and saliva tend to favor colonization of specific microorganisms (Table 16.1).

Khoang miệng không thể được coi là một môi trường đồng nhất, đơn giản. Mặc dù các loại vi sinh vật đại diện có thể được tìm thấy ở hầu hết các vùng trong miệng, một số khu vực như lưỡi, bề mặt răng, lợi và nước bọt có xu hướng là nơi các vi sinh vật cụ thể ưa thích sự xâm nhập (Bảng 16.1).

Table 16.1. Predominant bacteria cultured from various sites of the oral cavity

Bảng 16.1. Vi khuẩn chủ yếu được nuôi cấy từ các vị trí khác nhau của khoang miệng

Quantitative studies show that obligate anaerobic bacteria make up a large and important part of the oral flora. All in all, the species Streptococcus, Peptostreptococ- cus, Veillonella, Lactobacillus, Corynebacterium, and Actinomyces compose over 80% of the entire oral flora. Facultative aerobic Gram-negative rods are not common in healthy adults, although they may prevail in seriously ill, hospitalized, and elderly patients. Other than anatomic factors, numerous aspects such as age, nutrition, eruption of deciduous teeth, oral hygiene, smoking, caries or periodontal disease, hospitalization, antibiotic therapy, pregnancy, as well as genetic and racial factors may influence the composition of oral flora.

Các nghiên cứu định lượng cho thấy vi khuẩn kỵ khí bắt buộc chiếm một phần lớn và quan trọng trong hệ vi khuẩn miệng. Nói chung , các loài Streptococcus, Peptostreptococcus, Veillonella, Lactobacillus , Corynebacterium và Actinomycestạo ra hơn 80% toàn bộ hệ vi sinh vật miệng. vi khuẩn hình Que Gram âm ưa khí không phổ biến ở người lớn khỏe mạnh, mặc dù chúng có thể chiếm ưu thế ở những bệnh nhân nặng, nằm viện và bệnh nhân cao tuổi. Ngoài các yếu tố giải phẫu, nhiều khía cạnh như tuổi tác, dinh dưỡng, mọc răng sữa, vệ sinh răng miệng, hút thuốc, sâu răng hoặc bệnh nha chu, nhập viện, điều trị kháng sinh, mang thai, cũng như các yếu tố di truyền và chủng tộc có thể ảnh hưởng đến thành phần của hệ sinh vật miệng.

Most odontogenic infections are the result of bacte- ria, which normally colonize the bacterial plaque, tongue, saliva, and gingival sulcus. When caries is present, Streptococcus mutans is the predominant mi- croorganism. When gingivitis is present, Gram-nega- tive anaerobic rods prevail, with Prevotella intermedia (formerly known as Bacteroides intermedius) being the most common pathogen. When periodontitis is pres- ent, anaerobic Gram-negative microorganisms prevail, with Porphyromonas gingivalis (formerly known as Bacteroides gingivalis) as the most common pathogen. In suppurative odontogenic infections (e.g., periapical abscesses) or in infections of the deep fascial spaces, there is usually polymicrobial flora, with melaninogen Bacteroides, Fusobacterium nucleatum, as well as the species Peptostreptococcus, Actinomyces, and Strepto- coccus as the most common microbes.
Finally, except for certain patients with serious underlying diseases, the facultative aerobic Gram-negative bacilli and Staphylococcus aureus are uncommon pathogens. The aforementioned microbial specialization for the various odontogenic infections possibly depicts the development of the unique microbial flora during the formation of supragingival dental plaque and the subsequent subgingival dental plaque. Plaque accumulating in the gingival sulcus is primarily composed of Gram-positive, facultative, and microaerophilic cocci and rods, while plaque beneath the gumline is mainly composed of Gram negative anaerobic bacteria and mobile forms including spirochetes.

Hầu hết các bệnh nhiễm trùng răng miệng là kết quả của vi khuẩn, thường là khu trú của vi khuẩn mảng bám, lưỡi, nước bọt và lợi. Khi bị sâu răng, Streptococcus mutans là sinh vật chủ yếu. Khi bị viêm lợi, các vi khuẩn Gram-nega-tive kỵ khí chiếm ưu thế, trong đó Prevotella intermedia (trước đây gọi là Bacteroides Intermediateus ) là mầm bệnh phổ biến nhất. Khi bị viêm nha chu, vi sinh vật Gram âm kỵ khí chiếm ưu thế, với Porphyromonas gingivalis (trước đây gọi là Bacteroides gingivalis) là mầm bệnh phổ biến nhất. Trong các trường hợp nhiễm trùng do nguyên nhân gây bệnh (ví dụ, áp xe quanh miệng) hoặc nhiễm trùng ở các khoang sâu, thường có  đa vi khuẩn, với melaninogen Bacteroides , Fusobacterium nucleatum , cũng như các loài Peptostreptococcus , Actinomyces và Strepto-coccus là những vi khuẩn phổ biến nhất . 
Cuối cùng, ngoại trừ một số bệnh nhân mắc các bệnh tiềm ẩn nghiêm trọng, trực khuẩn Gram âm hiếu khí dễ sinh và Staphylococcus aureus là những mầm bệnh không phổ biến. Sự chuyên môn hóa vi sinh vật đã nói ở trên đối với các bệnh nhiễm trùng răng miệng khác nhau có thể mô tả sự phát triển của hệ vi sinh vật duy nhất trong quá trình hình thành mảng bám răng trên nướu và mảng bám răng dưới nướu. Mảng bám tích tụ trong nướu răng chủ yếu bao gồm các cầu khuẩn Gram dương, dễ hình thành và vi khuẩn ưa khí  hình cầu và hình que, trong khi mảng bám dưới đường viền nướu chủ yếu bao gồm các vi khuẩn kỵ khí Gram âm và các dạng di động bao gồm cả xoắn khuẩn.

Most odontogenic infections are usually mixed, with at least two bacteria prevailing. Identification of the microbial pathogens associated with odontogenic infections may be achieved in most clinical microbio- logical laboratories by using classical and newer techniques. The indications for culturing of a sample are described in Table 16.2.

Hầu hết các bệnh nhiễm trùng do nguyên nhân thường là hỗn hợp, với ít nhất hai loại vi khuẩn chiếm ưu thế. Việc xác định các vi sinh vật gây bệnh liên quan đến nhiễm trùng răng miện có thể thấy được trong hầu hết các phòng thí nghiệm vi sinh vật lâm sàng bằng cách sử dụng các công nghệ cổ điển và kỹ thuật mới. Các chỉ dẫn để nuôi cấy mẫu được mô tả trong Bảng 16.2

Table 16.2. Indications for culture of specimens from odontogenic infections

• Immediate culture is recommended if:
  • Initial therapy with antibiotics failed to control infection
  • Palpation of spread of infection with the hand is indicative of spread in the head and neck area, and along certain layers of the face
  • Patient presents signs and symptoms of septicemia
  • Patient is immunocompromised (HIV infection, administration of immunosuppressives, etc.)
• It is recommended to postpone culture if:
  • Infection is small or limited locally to soft tissue
  • Any specimen may be infected with microbial flora of the mouth (e.g., from dental plaque or from the crown of the tooth with gingivitis)
  • Infection has spontaneous drainage and there is no indication of obvious spread of infection

Bảng 16.2. Chỉ định nuôi cấy bệnh phẩm từ các bệnh nhiễm trùng răng miệng

• Nên nuôi cấy ngay lập tức nếu:
  • Liệu pháp ban đầu với thuốc kháng sinh không kiểm soát được nhiễm trùng
  • Sờ nắn thấy vùng nhiễm trùng thấy dấu hiệu sự lây lan ở vùng đầu và cổ, và dọc theo một số lớp nhất định trên khuôn mặt
  • Bệnh nhân có các dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm trùng huyết
  • Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch (nhiễm HIV, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, v.v.)
• Nên hoãn nuôi cấy nếu:
  • Nhiễm trùng nhỏ hoặc giới hạn cục bộ ở mô mềm
  • Bất kỳ mẫu vật nào cũng có thể bị nhiễm vi sinh vật trong miệng (ví dụ: từ mảng bám răng hoặc từ thân răng bị viêm lợi)
  • Nhiễm trùng có hiện tượng thoát dịch tự phát và không có dấu hiệu lây lan nhiễm trùng rõ ràng

16.1.2 Nguyên tắc Điều trị Nhiễm trùng răng miệng

16.1.2 Principles of Treatment of Odontogenic Infections

The first step in evaluating the patient is to determine the severity of infection. This is accomplished by as- certaining the time of presentation and development of the infection as well as by examining the patient. The signs and symptoms indicating immediate need for administration of an antibiotic include trismus, fe- ver or chills, and local lymphadenitis. Other signifi- cant signs and symptoms are weakness, dizziness, tachypnea and cellulitis, which is not localized and is spreading.

Bước đầu tiên để đánh giá bệnh nhân là xác định mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng. Điều này được thực hiện bằng cách chắc chắn thời gian biểu hiện và phát triển của nhiễm trùng cũng như bằng cách kiểm tra bệnh nhân. Các dấu hiệu và triệu chứng cho thấy cần sử dụng kháng sinh ngay lập tức bao gồm cứng hàm, sốt hoặc ớn lạnh, và viêm hạch cục bộ. Các dấu hiệu và triệu chứng quan trọng khác là suy nhược, chóng mặt, thở nhanh và viêm mô tế bào, không khu trú và đang lan rộng.

The second step is the evaluation of the patient’s de- fenses. The dentist must be aware of any disease the patient has or medication he or she may be taking that may adversely affect the patient’s condition. Special circumstances that require the use of antibiotics in- clude bacteremia, immunosuppression, organ trans- plant, and inadequately controlled diabetes mellitus. The administration of antibiotics is not deemed neces- sary in simple post-traumatic edema, pain due to pul- pitis or trauma, small localized abscess, fistula of a nonvital tooth, inflammation of the periodontium surrounding the tooth, dry socket, and gingivitis around the crown of an erupting tooth that does not present complications.

Bước thứ hai là đánh giá tình trạng của bệnh nhân. Nha sĩ phải biết về bất kỳ bệnh nào mà bệnh nhân mắc phải hoặc loại thuốc họ đang dùng có thể ảnh hưởng xấu đến tình trạng của bệnh nhân. Các trường hợp đặc biệt cần sử dụng kháng sinh gây ra nhiễm khuẩn huyết, ức chế miễn dịch, ghép tạng và bệnh đái tháo đường không được kiểm soát đầy đủ. Việc sử dụng kháng sinh không được coi là cần thiết trong trường hợp phù nề sau chấn thương đơn giản, đau do viêm xung huyết hoặc chấn thương, áp xe khu trú nhỏ, lỗ rò của răng không răng, viêm nha chu xung quanh răng, ổ răng khô và viêm lợi xung quanh mão răng mọc không biến chứng.

The third step is surgical treatment, which includes drainage and removal of necrotic tissue. The need for endodontic therapy or extraction of the tooth present- ing inflammation and which is the primary focal site of the infection is a priority. Effective surgical treat- ment demands detailed knowledge of the potential pathways of spread of the infection, while an equally important factor is the timing of incision and drainage (see Chap. 9).

Bước thứ ba là điều trị phẫu thuật, bao gồm dẫn lưu và loại bỏ mô hoại tử. Ưu tiên cần phải điều trị nội nha hoặc nhổ răng bị viêm và là vị trí nguyên nhân chính của nhiễm trùng. Điều trị phẫu thuật hiệu quả đòi hỏi kiến ​​thức về các con đường lây lan tiềm ẩn của nhiễm trùng, trong khi một yếu tố quan trọng không kém là thời gian rạch và dẫn lưu ổ viêm (xem Chương 9).

The fourth step involves the empiric administra- tion of antibiotics, which is based on knowledge of the most likely pathogens.

Bước thứ tư liên quan đến việc sử dụng thuốc kháng sinh theo kinh nghiệm, dựa trên kiến ​​thức về các mầm bệnh có khả năng xảy ra nhất.

Finally, the fifth step is reexamination of the pa- tient, in order to evaluate the patient’s response to the therapy and to investigate any adverse reactions or side-effects. Positive response to the therapy is expect- ed within 48 h and the therapy must be continued for 3 days after the symptoms have resolved. Carefully ad- hering to these principles ensures maximum effective- ness with minimal risk for the patient.

Cuối cùng, bước thứ năm là kiểm tra lại bệnh nhân, để đánh giá phản ứng của bệnh nhân với liệu pháp và để kiểm soát bất kỳ phản ứng phụ hoặc tác dụng phụ nào. Đáp ứng tích cực với liệu pháp được mong đợi trong vòng 48 giờ và liệu pháp này phải được tiếp tục trong 3 ngày sau khi các triệu chứng đã hết. Việc tuân thủ cẩn thận các nguyên tắc này đảm bảo hiệu quả tối đa với rủi ro tối thiểu cho bệnh nhân.

Choosing the most appropriate antibiotic for the in- dividual patient requires knowledge of antimicrobial effectiveness, side-effects, adverse reactions, contrain- dications, and the cost of the most common antibiot- ics used for treatment of odontogenic infections.

Việc chọn loại kháng sinh thích hợp nhất cho bệnh nhân chia rẽ đòi hỏi phải có kiến ​​thức về hiệu quả kháng khuẩn, tác dụng phụ, phản ứng có hại, chống chỉ định và chi phí của các loại kháng sinh phổ biến nhất được sử dụng để điều trị các bệnh nhiễm trùng răng miệng.

16.1.2.1 Penicillins

Penicillin inhibits synthesis of the cell wall. It is ex tremely effective against aerobic Gram-positive rods and anaerobic Gram-positive and -negative cocci. It is not at all effective against aerobic Gram-negative rods, while, on the other hand, it is effective against a broad spectrum of the corresponding anaerobes. As such, it is considered an antibiotic of choice for the treatment of odontogenic infections.

Penicillin ức chế tổng hợp thành tế bào. Nó cực kỳ hiệu quả đối với các vi khuẩn thanh Gram dương hình que hiếu khí và các cầu khuẩn Gram dương và âm khí kỵ khí hình cầu. Nó hoàn toàn không hiệu quả đối với các vi khuẩn Gram âm hình que hiếu khí, trong khi mặt khác, nó có hiệu quả đối với một phổ rộng của các vi khuẩn kỵ khí tương ứng. Do đó, nó được coi là một loại kháng sinh được lựa chọn để điều trị các bệnh nhiễm trùng răng miệng.

During recent years, though, through production of B-lactamases, bacterial resistance to penicillin is in- creasing, such as the species Bacteroides and Prevotel- la, resulting in the failure of treatment with penicillin. Even so, recent data show that initial treatment with penicillin (as phenoxymethylpenicillin or penicillin V for oral administration and as penicillin G for intravenous administration) remains the most appropriate choice. The recommended dose for penicillin V is 1,500,000 IU every 6 h on an empty stomach or at least 2 h after eating.

Tuy nhiên, trong những năm gần đây, thông qua việc sản xuất B-lactamase, sự đề kháng của vi khuẩn đối với penicillin đang gia tăng, chẳng hạn như các loài Bacteroides và Prevotella , dẫn đến việc điều trị bằng penicillin không thành công. Mặc dù vậy, dữ liệu gần đây cho thấy điều trị ban đầu bằng penicillin (như phenoxymethylpenicillin hoặc penicillin V dạng uống và penicillin G để tiêm tĩnh mạch) vẫn là lựa chọn thích hợp nhất. Liều khuyến cáo cho penicillin V là 1.500.000 IU cứ 6 giờ một lần khi bụng đói hoặc ít nhất 2 giờ sau khi ăn.

The semisynthetic derivatives of penicillin, ampicillin and amoxicillin, have the same mechanism of action as penicillin as well as a similar antimicrobial spectrum. They are advantageous compared to peni- cillin, though, in that they are relatively effective against aerobic Gram-negative rods. Amoxicillin is preferred to ampicillin for oral administration (per os, p.o.), due to its better absorption (twofold), which is not affected by food intake. The semisynthetic derivatives do not present significant advantages compared to penicillin as an empiric treatment of first choice. The recommended dose for p.o. administration is 500–1000 mg every 6–8 h for ampicillin, and 500 mg every 8 h for amoxicillin.

Các dẫn xuất bán tổng hợp của penicillin, ampicillin và amoxicillin, có cơ chế hoạt động tương tự như penicillin cũng như phổ kháng khuẩn tương tự. Tuy nhiên, chúng có ưu điểm hơn so với penicillin ở chỗ chúng tương đối hiệu quả đối với các vi khuẩn  dạng que Gram âm hiếu khí. Amoxicillin được ưu tiên hơn ampicillin để dùng đường uống (trên mỗi lần uống), do khả năng hấp thu tốt hơn (gấp hai lần), không bị ảnh hưởng bởi lượng thức ăn. Các dẫn xuất bán tổng hợp không có ưu điểm đáng kể so với penicilin như một lựa chọn đầu tiên điều trị theo kinh nghiệm. Liều khuyến cáo để sử dụng đường uống  là 500–1000 mg cứ 6–8 giờ đối với ampicillin và 500 mg sau mỗi 8 giờ đối với amoxicillin.

Recently, in an attempt to overcome the resistance problem, which is due to production of enzymes (B-lactamases) that render B-lactam antibiotics inactiev, combinations of semisynthetic penicillins with various B-lactamase inhibitors have become available, such as ampicillin with sulbactam and amoxicillin with clavulanic acid, resulting in a broadening of the antimicrobial aerobic and anaerobic spectrum of these antibiotics. They may be administered orally, and the recommended doses are 375–750 mg every 12 h for ampicillin/sulbactam, and 625 mg every 8 h for amox- icillin/clavulanic acid.

Gần đây, trong một nỗ lực để khắc phục vấn đề kháng thuốc, đó là do sản xuất các enzym (B-lactamase) làm cho kháng sinh B-lactam không còn hiệu lực, sự kết hợp của các penicillin bán tổng hợp với các chất ức chế B-lactamase khác nhau đã trở nên sẵn có, chẳng hạn như ampicillin với sulbactam và amoxicillin với axit clavulanic, dẫn đến mở rộng phổ kháng khuẩn hiếu khí và kỵ khí của các kháng sinh này. Chúng có thể được sử dụng bằng đường uống, và liều khuyến cáo là 375–750 mg mỗi 12 giờ đối với ampicillin / sulbactam và 625 mg mỗi 8 giờ đối với amoxicillin / axit clavulanic.

The most common and most serious adverse re- actions to penicillins are hypersensitivity reactions (3–5% of the population). These mainly entail mild skin reactions, such as itching, maculopapular or urti- carial rash, and urticaria, while life-threatening reac- tions, such as anaphylactic shock, are rare (4/10,000– 100,000), especially after oral administration.

Các phản ứng có hại phổ biến nhất và nghiêm trọng nhất đối với penicilin là phản ứng quá mẫn (3–5% dân số). Những phản ứng này chủ yếu dẫn đến các phản ứng da nhẹ, chẳng hạn như ngứa, nổi ban dát hoặc mày đay, trong khi các phản ứng đe dọa tính mạng, chẳng hạn như sốc phản vệ, rất hiếm (4 /10.000– 100.000), đặc biệt là sau khi uống.

It is worth noting that penicillins are not contrain dicated during pregnancy, and are classed as relatively safe drugs (category B according to the FDA categori- zation (1)), while the oral daily dose needs adjustment only in cases of advanced renal failure. Combinations with inhibitors of B-lactamases have a much greater cost, which must also be taken into consideration.

Cần lưu ý rằng các penicilin không chống chỉ định sử dụng trong thai kỳ và được xếp vào loại thuốc tương đối an toàn (loại B theo phân loại của FDA (1) ), trong khi liều uống hàng ngày chỉ cần điều chỉnh trong trường hợp suy thận tiến triển. Kết hợp với các chất ức chế B-lactamase có chi phí lớn hơn nhiều, điều này cũng phải được cân nhắc.

(1)Food and Drug Administration categorization concerning pregnancy:

1. 1. Controlled studies in pregnant women failed to prove risk for the embryo, regardless of its age. Therefore, the risk of fetal harm is considered negligible.
   2. Animal studies have not proven risk for the Studies in pregnant women or animal reproductive studies did not prove complications in the first tri- mester of pregnancy, without being confirmed in controlled studies. As far as the second or third trimester is concerned, there were no indications of risk for the embryo.
   3. Animal studies have shown adverse reactions (congen- ital malformations, death of embryo, etc.), but there are no controlled studies in pregnant women. Drugs belonging to this category must be prescribed only in cases where the expected benefit is greater than the potential risk their administration
   4. Risk for the human embryo due to administration of these drugs has been verified. Therefore, administra- tion is only permitted in cases where the relative need is greater than the risk
   5. Studies in animals and patients have shown fetal anomalies after administration of these drugs. There- fore, the risk of adverse reactions to the drug outweighs any possible benefits, forbidding administration.

(1) Mối quan tâm phân loại của Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm khi phụ nữ mang thai:

• Các nghiên cứu có kiểm soát ở phụ nữ mang thai không chứng minh được nguy cơ đối với phôi thai, bất kể tháng mang thai. Do đó, nguy cơ gây hại cho thai nhi được coi là không đáng kể
• Các nghiên cứu trên động vật đã không chứng minh được nguy cơ đối với phôi thai.Các nghiên cứu ở phụ nữ có thai hoặc nghiên cứu trên các  động vật sinh sản  không chứng minh được các biến chứng trong ba tháng đầu tiên mang thai, mà không được xác nhận trong kiểm soát học. Cho đến khi đến 3 tháng thai kỳ thứ hai hoặc thứ ba, không có dấu hiệu rủi ro nào đối với phôi thai.
• Các nghiên cứu trên động vật đã cho thấy các phản ứng có hại (dị dạng, chết phôi, v.v.), nhưng không có nghiên cứu đối chứng ở phụ nữ có thai. Thuốc thuộc nhóm này chỉ được kê đơn trong trường hợp lợi ích mong đợi lớn hơn nguy cơ tiềm ẩn khi sử dụng chúng
• Rủi ro đối với phôi thai người do sử dụng các loại thuốc này đã được xác minh. Do đó, chỉ được phép sử dụng trong trường hợp nhu cầu sử dụng lớn hơn rủi ro
• Các nghiên cứu trên động vật và bệnh nhân đã cho thấy những dị tật ở thai nhi sau khi dùng những loại thuốc này. Do đó, nguy cơ phản ứng có hại với thuốc lớn hơn bất kỳ lợi ích nào có thể xảy ra, nên cấm sử dụng.

16.1.2.2 Cephalosporins

The mechanism of action of cephalosporins, regard- less of generation, is the same as that of penicillin. As far as antimicrobial effectiveness is concerned, orally administered first-generation cephalosporins (ce- falexin and cefadroxil) are not advantageous compared to penicillin or ampicillin, while orally admin- istered second-generation cephalosporins (cefaclor, cefatrizine, loracarbef, cefprozil and cefuroxime) are characterized by resistance to B-lactamases, which neutralize ampicillin, and may be used as alternative drugs if there is no response to penicillin.

Newer oral- ly administered third-generation cephalosporins (ce- fixime, cefetamet, ceftibuten and cefpodoxime), being resistant to B-lactamases, have potentiated effective- ness against Enterobacteriaceae, but not against anaerobes. Therefore, they should not be prescribed for odontogenic infections of the oral cavity that do not present complications, with one possible exception of immunocompromised patients, where a combination with a nitroimidazole is required (e.g., metronidazole) in order to be effective against anaerobes.

In short, all orally administered cephalosporins are either not effective at all or are only slightly effective against anaerobes, and the cost of newer antibiotics, especially of those belonging to third-generation cephalosporins, is very high. Furthermore, the last category includes antibiotics with restricted use (in some countries), being prescribed only in cases where microorganisms resistant to all other antibiotics are isolated in culture.

Cơ chế hoạt động của cephalosporin, bất kể thế hệ, cũng giống như cơ chế của penicillin. Về hiệu quả kháng khuẩn, các cephalosporin thế hệ thứ nhất dùng đường uống (cefalexin và cefadroxil) không có lợi bằng penicilin hoặc ampicilin, trong khi các cephalosporin thế hệ thứ hai đượcsản xuất bằng đường uống (cefaclor, cefatrizine, loracarbef, cefprozil và cefuroxime) được đặc trưng bởi khả năng kháng với B-lactamase, có tác dụng trung hòa ampicillin và có thể được sử dụng làm thuốc thay thế nếu không có phản ứng với penicillin.

Các cephalosporin thế hệ thứ ba dùng đường uống mới hơn (cefixime, cefetamet, ceftibuten và cefpodoxime), có khả năng chống lại B-lactamase, đã tăng cường hiệu quả chống lại Enterobacteriaceae, nhưng không chống lại các vi khuẩn kỵ miễn dịch, khi cần kết hợp với nitroimidazole (ví dụ, metronidazole) để có hiệu quả chống lại vi khuẩn kỵ khí.

Nói tóm lại, tất cả các cephalosporin dùng đường uống đều không có hiệu quả hoặc chỉ có hiệu quả nhẹ đối với vi khuẩn kỵ khí, và chi phí của các loại kháng sinh mới hơn, đặc biệt là các thuốc thuộc nhóm cephalosporin thế hệ thứ ba, là rất cao. Hơn nữa, danh mục cuối cùng bao gồm các loại thuốc kháng sinh bị hạn chế sử dụng (ở một số quốc gia), chỉ được kê đơn trong trường hợp vi sinh vật kháng tất cả các loại kháng sinh khác được phân lập trong môi trường nuôi cấy.

The most serious side-effects of cephalosporins, as of penicillins, are hypersensitivity reactions (1–5% of patients). Because 5–10% of the patients with hyper- sensitivity to penicillin present hypersensitivity to cephalosporins also, they must not be administered to patients with a history of immediate hypersensitivity reaction to penicillin (anaphylactic reaction), while they may be prescribed with relative safety when there is a history of delayed hypersensitivity (e.g., allergic rash or itching occurring a few days after administra- tion of penicillin). Cephalosporins are considered relatively safe drugs during pregnancy (category B according to FDA categorization) and their dose needs to be decreased only in case of advanced renal failure.

Các tác dụng phụ nghiêm trọng nhất của cephalosporin, cũng như penicilin, là phản ứng quá mẫn (1–5% bệnh nhân). Bởi vì 5–10% bệnh nhân tăng nhạy cảm với penicilin cũng có hiện tượng quá mẫn với cephalosporin, nên không được dùng thuốc này cho những bệnh nhân có tiền sử phản ứng quá mẫn tức thì với penicilin (phản ứng phản vệ), trong khi chúng có thể được kê đơn với độ an toàn tương đối khi có tiền sử quá mẫn muộn (ví dụ, phát ban dị ứng hoặc ngứa xảy ra vài ngày sau khi dùng penicillin). Cephalosporin được coi là thuốc tương đối an toàn trong thai kỳ (loại B theo phân loại của FDA) và chỉ cần giảm liều trong trường hợp suy thận tiến triển.

16.1.2.3 Macrolides

Erythromycin and newer macrolides (roxithromycin, clarithromycin, azithromycin and dirithromycin) in- hibit protein synthesis by microbial cells on a ribosomal level. Their antimicrobial spectrum includes Gram-positive aerobic and anaerobic cocci of the mouth, while Gram-negative aerobes and anaerobes are resistant. As such, they are a good alternative solution for treatment of odontogenic infections without complications of mild and intermediate severity in pa- tients allergic to `-lactams. The high cost of newer macrolides compared to erythromycin must be noted, without a substantial difference in effectiveness against oral pathogens. Gastrointestinal disturbances (nausea, vomiting, abdominal cramping, diarrhea) are the most common side-effects of erythromycin. Newer macrolides are advantageous compared to erythromycin in that they are better tolerated and may be administered, due to their longer half-life, every 12 or 24 h instead of every 6 h. Erythromycin and azithromycin are considered relatively safe drugs for pregnant patients (category B according to FDA categorization), while clarithromycin may be administered only if there is no other choice (category C according to FDA categorization). The daily dose needs to be adjusted only in cases of advanced renal failure.

Erythromycin và các macrolid mới hơn (roxithromycin, clarithromycin, azithromycin và dirithromycin) tổng hợp protein trong tế bào vi sinh vật ở cấp độ ribosom. Phổ kháng khuẩn của chúng bao gồm các cầu khuẩn Gram dương hiếu khí và kỵ khí ở miệng, trong khi kháng Gram âm hiếu khí và kỵ khí . Do đó, chúng là một giải pháp thay thế tốt để điều trị các bệnh nhiễm trùng răng miệng mà không có các biến chứng ở mức độ nhẹ và trung bình ở những bệnh nhân dị ứng với `-lactam. Phải lưu ý rằng chi phí cao của các macrolid mới nhiều hơn so với erythromycin mà không có sự khác biệt đáng kể về hiệu quả chống lại các tác nhân gây bệnh ở miệng. Rối loạn tiêu hóa (buồn nôn, nôn, đau quặn bụng, tiêu chảy) là những tác dụng phụ thường gặp nhất của erythromycin. Các macrolid mới hơn có ưu điểm hơn so với erythromycin ở chỗ chúng được dung nạp tốt hơn và có thể được sử dụng, do thời gian bán thải dài hơn, cứ 12 hoặc 24 giờ một lần thay vì 6 giờ một lần. Erythromycin và azithromycin được coi là thuốc tương đối an toàn cho bệnh nhân mang thai (loại B theo phân loại của FDA), trong khi clarithromycin chỉ có thể được sử dụng nếu không có sự lựa chọn nào khác (loại C theo phân loại của FDA). Liều hàng ngày chỉ cần được điều chỉnh trong trường hợp suy thận tiến triển.

16.1.2.4 Clindamycin

This drug has a similar mechanism of action to macrolides and is exceptionally effective in treating serious or resistant odontogenic infections, due to its remarkable in vitro effectiveness against the most frequent pathogens in odontogenic infections, such as Gram positive aerobic and anaerobic cocci and Gram negative anaerobic rods. Clindamycin is not effective against Gram negative aerobic rods. The recommended dose for oral administration is 300 mg every 8 h, which does not need to be adjusted even in endstage renal failure. The most serious and common side effect of clindamycin is antibiotic-associated diarrhea (0.3–21%) and an even more severe diarrheal state, pseudomembra nous colitis (1.9–10%). Today, it has been proven that concurrent administration of Saccharomyces boulardii –17 (Ultra-Levure·) at a dose of 500 mg every 8 h dramatically decreases the incidence of diarrhea. Clindamycin belongs to category B according to the FDA cat- egorization for pregnancy and has been extensively used during pregnancy. Even so, there are no controlled studies concerning its safety in humans.

Thuốc này có cơ chế hoạt động tương tự như macrolid và đặc biệt hiệu quả trong việc điều trị các bệnh nhiễm trùng răng miệng nghiêm trọng hoặc kháng thuốc, do hiệu quả in vitro đáng chú ý chống lại các mầm bệnh thường gặp nhất trong các bệnh nhiễm trùng gây bệnh, chẳng hạn như cầu khuẩn Gram dương hiếu khí và kỵ khí và vi khuẩn kỵ khí Gram âm hình que . Clindamycin không có hiệu quả đối với các vi khuẩn hình que ưa khí Gram âm. Liều khuyến cáo để uống là 300 mg cứ 8 giờ một lần, không cần điều chỉnh ngay cả khi suy thận giai đoạn cuối. Tác dụng phụ nghiêm trọng và phổ biến nhất của clindamycin là tiêu chảy liên quan đến kháng sinh (0,3–21%) và tình trạng tiêu chảy thậm chí nghiêm trọng hơn, viêm đại tràng màng giả (1,9–10%). Ngày nay, người ta đã chứng minh rằng sử dụng đồng thời Saccharomyces boulardii–17 (Ultra-Levure ·) với liều 500 mg mỗi 8 giờ làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh tiêu chảy. Clindamycin thuộc loại B theo phân loại của FDA cho thai kỳ và đã được sử dụng rộng rãi trong thời kỳ mang thai. Mặc dù vậy, không có nghiên cứu được kiểm soát nào liên quan đến tính an toàn của nó đối với con người.

16.1.2.5 Tetracyclines

Tetracyclines (tetracycline hydrochloride, oxytetracy- cline, doxycycline, and minocycline) are bacteriostatic drugs that, by inhibiting the biosynthesis of proteins of microbial cells at a ribosomal level, are very effec- tive against aerobes and anaerobes of the mouth. Dox- ycycline and minocycline are advantageous compared to other tetracyclines in that they are more effective against anaerobes, are fully absorbed when adminis- tered orally, and may be administered twice daily (100 mg every 12 h) due to their longer half-life.

Gastrointestinal disturbances (nausea, vomiting, abdominal cramping) are the most frequent untoward side-effect of tetracyclines, while minocycline also causes disturbances of the vestibulocochlear nerve (dizziness, vertigo).

Tetracyclines are contraindicated in pregnancy (category D according to FDA categorization), in chil- dren under 8 years of age due to permanent discolor- ation of teeth, as well as in cases of liver disease. Fi- nally, the dose needs to be decreased even in cases of moderate renal insufficiency.

Tetracycline (tetracycline hydrochloride, oxytetracy- cline, doxycycline và minocycline) là thuốc kìm khuẩn, bằng cách ức chế sinh tổng hợp protein của tế bào vi sinh vật ở cấp độ ribosom, rất hiệu quả chống lại vi khuẩn hiếu khí và vi khuẩn kỵ khí trong miệng. Doxycycline và minocycline có lợi thế hơn so với các tetracycline khác ở chỗ chúng có hiệu quả hơn đối với vi khuẩn kỵ khí, được hấp thu hoàn toàn khi dùng theo đường uống và có thể dùng hai lần mỗi ngày (100 mg mỗi 12 giờ) do thời gian bán thải dài hơn.

Rối loạn tiêu hóa (buồn nôn, nôn, đau quặn bụng) là tác dụng phụ thường gặp nhất của tetracycline, trong khi minocycline cũng gây rối loạn thần kinh tiền đình (chóng mặt, hoa mắt).

Tetracycline được chống chỉ định trong thai kỳ (loại D theo phân loại của FDA), trẻ em dưới 8 tuổi do răng bị đổi màu vĩnh viễn, cũng như trong các trường hợp bệnh gan. Cuối cùng, cần giảm liều ngay cả trong trường hợp suy thận trung bình.

16.1.2.6 Nitroimidazoles

Mainly metronidazole and ornidazole belong to the group of nitroimidazole drugs, whose mechanism of action has not been fully clarified even today. They are drugs with rapid bactericidal action principally against Gram-negative anaerobes, a slightly more restricted bactericidal action against Gram-positive anaerobes (microaerophilic and aerobic streptococci must be considered resistant), and essentially without any ef fectiveness against aerobic pathogens. As such, they must not be administered as sole treatment for odontogenic infections, except in cases of acute necrotizing ulcerative gingivitis and advanced periodontitis. The usual dose for oral administration is 500 mg every 8 h for metronidazole, and 500 mg every 12 h for ornidazole.

Gastrointestinal disturbances (metallic taste, nau- sea, vomiting, abdominal cramping) are also the most frequent untoward side-effect, while the concurrent consumption of alcohol is prohibited. Pregnancy is not a contraindication for administration (category B of FDA categorization), but nitroimidazoles must be avoided during the first trimester, while the dose must be decreased to half the normal dose only in cases of severe renal failure.Table 16.3 briefly describes the most common anti- biotics used for treatment of odontogenic infections and their recommended dose.

Chủ yếu metronidazole và ornidazole thuộc nhóm thuốc nitroimidazole, cơ chế hoạt động của chúng cho đến nay vẫn chưa được làm rõ. Chúng là những loại thuốc có tác dụng diệt khuẩn nhanh chủ yếu chống lại vi khuẩn kỵ khí Gram âm, tác dụng diệt khuẩn hạn chế hơn một chút đối với vi khuẩn kỵ khí Gram dương (liên cầu khuẩn vi sinh và hiếu khí phải được coi là kháng thuốc), và về cơ bản không có bất kỳ tính năng chống lại mầm bệnh hiếu khí. Do đó, chúng không được dùng để điều trị duy nhất đối với các bệnh nhiễm trùng trong miệng ngoại trừ trường hợp viêm lợi loét hoại tử cấp tính và viêm nha chu tiến triển. Liều thông thường để uống là 500 mg mỗi 8 giờ đối với metronidazol và 500 mg mỗi 12 giờ đối với ornidazole.

Rối loạn tiêu hóa (vị kim loại, cồn cào, nôn mửa, đau quặn bụng) cũng là tác dụng phụ thường gặp nhất, chống chỉ định việc uống rượu đồng thời với thuốc. Mang thai không chống chỉ định dùng thuốc (loại B theo phân loại của FDA), nhưng nitroimidazoles phải tránh trong ba tháng đầu, giảm xuống một nửa liều bình thường trong trường hợp suy thận nặng. Trong Bảng 16.3 mô tả ngắn gọn nhất. thuốc kháng sinh học thông thường được sử dụng để điều trị các bệnh nhiễm trùng trong miệng và liều lượng khuyến cáo của chúng.

Table 16.3. Antibiotics usually administered for treatment of odontogenic infections. (bid Twice a day, i.m. intramuscu- larly, i.v. intravenously, qid four times a day, qxh every x h, tid three times a day)

Bảng 16.3. Thuốc kháng sinh thường được sử dụng để điều trị các bệnh nhiễm trùng gây dị ứng. (bid 2 lần mỗi ngày, i.m tiêm tĩnh mạch, tiêm tĩnh mạch iv, qid uống 4 lần một ngày, qxh mỗi x h, tid 3 lần một ngày)

In short, antibiotic treatment is considered important in inhibiting local spread of infection and for pro- phylaxis of hematogenous spread. Seriously immuno compromised patients are considered high-risk for uncontrollable and spreading odontogenic infections, and, as such, empiric treatment with broad-spectrum antibiotics is indicated. In patients with lifethreatening infections of deep fascial spaces and in patients who do not respond or who have a delayed response to the initial therapy, usually with penicillin, a regimen effective against anaerobic as well as facultative aerobic Gram negative rods must be administered (see Table 16.4A). Outpatients with less serious odontogenic infections may be treated with one of the afore mentioned antibiotics orally, which will be chosen based on its specific characteristics. Finally, immuno compromised patients, e.g., patients with hematologic malignancies and severe neutropenia or neutropenia secondary to chemotherapy for a solid tumor, must be hospitalized and administered antimicrobial therapy for anaerobic and aerobic pathogens, especially aerobic Gram-negative rods (including Pseudomonas aeru- ginosa), as shown in Table 16.4B.

Tóm lại, điều trị bằng kháng sinh được coi là quan trọng trong việc ức chế sự lây lan tại chỗ của nhiễm trùng và dự phòng lây lan theo đường máu. Những bệnh nhân bị tổn thương miễn dịch nghiêm trọng được coi là có nguy cơ cao bị nhiễm trùng gây bệnh không thể kiểm soát và dễ lây lan, và do đó, điều trị theo kinh nghiệm bằng kháng sinh phổ rộng được chỉ định. Ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng đe dọa sự sống của các khoang sâu và ở những bệnh nhân không đáp ứng hoặc có đáp ứng chậm với liệu pháp ban đầu, thường là với penicillin, một phác đồ có hiệu quả chống lại các vi khuẩn hình que Gram âm kỵ khí cũng như hiếu khí dễ gặp phải (xem Bảng 16,4A). Bệnh nhân ngoại trú bị nhiễm trùng răng miệng ít nghiêm trọng hơn có thể được điều trị bằng một trong những loại kháng sinh đã đề cập ở trên bằng đường uống, loại thuốc này sẽ được lựa chọn dựa trên các đặc điểm cụ thể của nó. Cuối cùng, bệnh nhân bị tổn thương miễn dịch, ví dụ, bệnh nhân có khối u ác tính về huyết học và giảm bạch cầu nặng hoặc giảm bạch cầu trung tính thứ phát sau hóa trị cho một khối u đặc, phải nhập viện điều trị và sử dụng liệu pháp kháng sinh đối với các mầm bệnh kỵ khí và hiếu khí, đặc biệt là các vi khuẩn hình que Gram âm hiếu khí (bao gồm cả Pseudomonas aeruginosa ), như trong Bảng 16.4B.

Table 16.4. Empiric antibiotic regimens for treatment of odontogenic infections of soft tissues

• Immunocompetent host
  • Penicillin G, 1–4,000,000 IU, i.v. q4–6 h
  • Clindamycin, 600 mg, i.v. q6–8 h
  • Cefoxitin, 1–2 g, i.v. q6 h
  • Amoxicillin/clavulanic acid, 1.2 g, i.v. q6–8 h
  • Ampicillin/sulbactam, 3 g, i.v. q8 h

• Immunocompromised host
  • Piperacillin, 4 g, v. q6h
  • Ticarcillin/clavulanic acid, 3.2–5.2 g, i.v. q6–8 h
  • Piperacillin/tazobactam, 4.5 g i.v. q6–8 h
  • Imipenem, 0.5 g i.v. q6 h
  • Meropenem, 1 g i.v. q6–8 h

The above may have to be used in conjunction with an aminoglycoside

Bảng 16.4. Các phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm để điều trị các bệnh nhiễm trùng mô mềm gây bệnh

• Vật chủ có năng lực miễn dịch
  • Penicillin G, 1–4.000.000 IU, iv q4–6 giờ
  • Clindamycin, 600 mg, iv mỗi 6–8 giờ
  • Cefoxitin, 1–2 g, iv q6 giờ
  • Amoxicillin / axit clavulanic, 1,2 g, iv q6–8 giờ
  • Ampicillin / sulbactam, 3 g, iv q8 giờ

• Vật chủ bị suy giảm miễn dịch
  • Piperacillin, 4 g, v. Q 6 giờ
  • Ticarcillin / axit clavulanic, 3,2–5,2 g, iv q6–8 giờ
  • Piperacillin / tazobactam, 4,5 g iv mỗi 6–8 giờ
  • Imipenem, 0,5 g iv q6 giờ
  • Meropenem, 1 g iv q6–8 giờ

Ở trên có thể phải được sử dụng cùng với aminoglycoside

16,2 sử dụng thuốc kháng sinh dự phòng

16.2 Prophylactic Use of Antibiotics

16.2.1 Prophylaxis of Bacterial Endocarditis

Most dental procedures or oral manipulations usually cause transient (lasting less than 15 min) and low- grade [<10 cfu/ml (microbial colonies per milliliter of blood)] bacteremia, as a result of trauma of mucosal surfaces with rich microbial flora (Table 16.5).

16.2.1 Dự phòng viêm nội tâm mạc do vi khuẩn

Hầu hết các thủ thuật nha khoa hoặc thao tác bằng miệng thường gây ra nhiễm khuẩn huyết tạm thời (kéo dài dưới 15 phút) và cấp thấp [<10 cfu / ml (khuẩn lạc vi khuẩn trên mỗi mililit máu)], do chấn thương bề mặt niêm mạc có hệ vi sinh vật phong phú ( Bảng 16.5).

Table 16.5. Frequency of bacteremia associated with oral manipulations and dental procedures

Bảng 16.5. Tần suất nhiễm khuẩn huyết liên quan đến các thao tác răng miệng và thủ thuật nha khoa

As such, patients suffering from certain anatomic defects of the heart or of large vessels are at greater risk for bacterial endocarditis or endarteritis. Bacterial endocarditis, even though not very common, is a serious infection with a high mortality rate (10–30%), and most of the cases are due to bacteria (streptococci), which under normal circumstances are found in the oral cavity. Prophylactic administration of antibi- otics is thus recommended for patients who run the risk of endocarditis and on whom dental procedures or oral manipulations likely to cause bacteremia are performed. Generally, prophylaxis is effective when administered a short while before the procedure (1– 2 h earlier) and in doses capable of achieving sufficient concentration in the serum, both during and for some time after the procedure. Administered antibiotics prevent endocarditis mainly by inhibiting adhesion of bacteria to valves and, under certain circumstances, by way of intravascular killing of bacteria. Due to the fact that there are no controlled clinical studies in humans for prophylaxis of endocarditis, because of ethical reasons and because the disease is so rare, the recommendations of international associations (American Heart Association, British Society for Antimicrobial Chemotherapy) are based on animal studies and clinical experience. Furthermore, because endocarditis may occur in spite of appropriate antibiotic prophylaxis, dentists must have a high awareness level concerning any clinical signs and symptoms, and especially inexplicable fever, following dental manipulations in patients at risk for endocarditis. In such a case, fever must not be masked with antibiotics, because it would only delay diagnosis of existing endocarditis.

Do đó, những bệnh nhân mắc một số khiếm khuyết giải phẫu của tim hoặc của các mạch lớn có nguy cơ cao bị viêm nội tâm mạc do vi khuẩn hoặc viêm nội mạc tử cung. Viêm nội tâm mạc do vi khuẩn, mặc dù không phổ biến nhưng là một bệnh nhiễm trùng nặng với tỷ lệ tử vong cao (10–30%), và hầu hết các trường hợp là do vi khuẩn (liên cầu), thường được tìm thấy trong khoang miệng. Do đó, khuyến cáo sử dụng thuốc kháng sinh dự phòng cho những bệnh nhân có nguy cơ bị viêm nội tâm mạc và những người đã thực hiện các thủ thuật nha khoa hoặc các thao tác răng miệng có khả năng gây nhiễm khuẩn huyết. Nói chung, dự phòng có hiệu quả khi được dùng một thời gian ngắn trước thủ thuật (1– 2 giờ trước đó) và với liều lượng có khả năng đạt được nồng độ đủ trong huyết thanh, cả trong và một thời gian sau thủ thuật. Sử dụng kháng sinh ngăn ngừa viêm nội tâm mạc chủ yếu bằng cách ức chế sự bám dính của vi khuẩn vào van và trong một số trường hợp nhất định, bằng cách tiêu diệt vi khuẩn trong lòng mạch. Do thực tế là không có nghiên cứu lâm sàng có kiểm soát ở người để dự phòng viêm nội tâm mạc, vì lý do đạo đức và vì căn bệnh này rất hiếm, nên các khuyến nghị của các hiệp hội quốc tế (Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ, Hiệp hội Hóa trị Kháng khuẩn Anh) dựa trên động vật. nghiên cứu và kinh nghiệm lâm sàng. Hơn nữa, vì viêm nội tâm mạc có thể xảy ra bất chấp việc điều trị bằng kháng sinh thích hợp, các nha sĩ phải có trình độ nhận thức cao về bất kỳ dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng nào, và đặc biệt là sốt không thể giải thích được, sau các thao tác nha khoa ở những bệnh nhân có nguy cơ bị viêm nội tâm mạc. Trong trường hợp này, không được che sốt bằng thuốc kháng sinh, vì nó chỉ làm chậm chẩn đoán viêm nội tâm mạc hiện có.

Bad oral hygiene and periodontal and periapical abscesses may cause bacteremia even without dental procedures being performed. Therefore high-risk pa- tients must be informed and encouraged to have as good oral hygiene as possible. Ulceration as a result of prosthetic appliances may even cause bacteremia. Even though it has not been proven in clinical studies, it appears that the use of antibacterial mouth rinses (e.g., chlorhexidine, povidone iodine) in patients beonging to the above category before a tooth extraction may lessen bacteremia following the extraction by 2–4 times.

Vệ sinh răng miệng không tốt và áp xe nha chu và quanh răng có thể gây nhiễm trùng máu ngay cả khi không thực hiện các thủ thuật nha khoa. Vì vậy những bệnh nhân có nguy cơ cao phải được thông báo và khuyến khích vệ sinh răng miệng càng kỹ càng tốt. Loét do các thiết bị giả thậm chí có thể gây nhiễm trùng máu. Mặc dù nó chưa được chứng minh trong các nghiên cứu lâm sàng, nhưng dường như việc sử dụng nước súc miệng kháng khuẩn (ví dụ: chlorhexidine, povidone iodine) ở những bệnh nhân thuộc nhóm trên trước khi nhổ răng có thể làm giảm nhiễm khuẩn huyết sau khi nhổ răng 2–4 lần .

As a guide to prophylactic antibiotic administration, Tables 16.6 describes the dental procedures and oral manipulations that have the potential to cause significant bacteremia, and Table 16.7 describes the cardiac conditions that predispose patients to endocarditis. Antimicrobial prophylaxis may be administered safely up to 2 h after a procedure that unexpectedly produced soft tissue trauma, for which the patient had not been administered antibiotic prophylaxis.

Hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng, Bảng 16.6 mô tả các thủ thuật nha khoa và các thao tác bằng miệng có khả năng gây nhiễm khuẩn huyết đáng kể và Bảng 16.7 mô tả các tình trạng tim khiến bệnh nhân dẫn đến viêm nội tâm mạc. Điều trị dự phòng bằng kháng sinh có thể được thực hiện một cách an toàn trong vòng 2 giờ sau một thủ thuật gây chấn thương mô mềm một cách bất ngờ mà bệnh nhân chưa được dùng kháng sinh dự phòng.

Table 16.6. Dental procedures and oral manipulations

• Antibiotic prophylaxis recommended for^a Dental extractions
  • Periodontal procedures including surgery, scaling and root planing, probing, and recall maintenance
  • Placement of dental implants and reimplantation of avulsed teeth
  • Endodontic therapy or surgical procedures performed beyond the apex
  • Subgingival placement of antibiotic fibers or strips Initial band and archwire placement, but not brackets, for orthodontic treatment
  • Intra ligamentary local anesthetic injections
  • Prophylactic cleaning of teeth or implants where bleeding is anticipated
• Antibiotic prophylaxis is not recommended for
  • Restorative dentistry^b (dental surgery and prosthetic restorations) with or without gingival retraction cordc
  • Administration of local anesthesia (except for periodontal ligament injection)
  • Intracanal endodontic treatment, post placement and buildup
  • Placement of rubber dam
  • Postoperative removal of sutures
  • Placement of prosthetic denture or orthodontic appliance
  • Taking of impression Fluoride treatment
  •  Intraoral radiographs
  • Adjustment of orthodontic bands and appliances
  • Exfoliation of deciduous teeth (shedding of primary tooth)

16.6. Quy trình nha khoa và thao tác răng miệng

• Điều trị dự phòng bằng kháng sinh được khuyến nghị cho^a
  • Nhổ răng
  • Các quy trình điều trị nha chu bao gồm: phẫu thuật, cạo vôi răng và nạo chân răng, thăm dò và nhắc tái khám
  • Đặt implant nha khoa và cắm lại răng 
  • Liệu pháp nội nha hoặc các thủ thuật phẫu thuật được thực hiện cắt chóp
  • Đặt các sợi hoặc dải tẩm kháng sinh ở khe dưới lợi 
  • Tiêm thuốc gây tê cục bộ trong dây chằng
  • Làm sạch dự phòng răng hoặc cấy ghép nơi có thể tiên lượng chảy máu
• Dự phòng bằng kháng sinh không được khuyến khích cho
  • Nha khoa phục hồi ^b (phẫu thuật nha khoa và phục hình răng giả) có hoặc không có chỉ co nướu
  • Gây tê tại chỗ (ngoại trừ tiêm dây chằng nha chu)
  • Điều trị nội nha nội tủy, tái tạo cùi 
  • Đăt đam cao su,
  • Cắt chỉ sau phẫu thuật
  • Làm răng giả hoặc khí cụ chỉnh nha
  • Điều trị bằng ngậm máng fluoride
  • X quang nội sọ
  • Điều chỉnh dây đeo và dụng cụ chỉnh nha
  • Nhổ răng sữa

a Involves patients with heart diseases with high and inter- mediate degree of risk (see Table 16.7)

b Restoration of carious teeth (fillings) is included as well as replacement of missing teeth

c The administration of antibiotics may also be indicated in certain situations, which may cause significant hemorrhage, as deemed necessary by the dentist

(a) Liên quan đến những bệnh nhân mắc bệnh tim với mức độ nguy cơ cao và trung bình (xem Bảng 16.7)

(b). Phục hồi các răng sâu (trám răng) cũng như thay thế các răng bị mất

(c) Việc sử dụng thuốc kháng sinh cũng có thể được chỉ định trong một số trường hợp nhất định, có thể gây ra chảy máu đáng kể, khi nha sĩ cho là cần thiết

Table 16.7. Underlying heart diseases and conditions

• Antibiotic prophylaxis is recommended for
  • Prosthetic cardiac valves, including bioprosthetic and homograft valves^a
  • Patients with a history of previous endocarditis, even if heart disease is not present^a
  • Complex cyanotic congenital heart diseasea Most other congenital heart malformations^a
  • Surgically corrected shunts of systemic-pulmonary circulationa
  • Rheumatic or other acquired valve defects, even after surgical correction Hypertrophic cardiomyopathy
  • Mitral valve prolapse with valve regurgitation and/or thickening of cusps
• Antibiotic prophylaxis is not recommended for Isolated secundum atrial septal defect
  • Surgical repair, without residuary defect, of atrial septal or ventricular septal defect or patent ductus arteriosus after 6 months or more have elapsed
  • Previous coronary by-pass graft surgery
  • Mitral valve prolapse without valvar regurgitation Physiologic, functional or innocent heart murmurs Patients with a history of Kawasaki disease
  • without valve defect
  • Patients with a history of rheumatic fever without valve defect
  • Cardiac pacemakers and implanted defibrillators

Bảng 16.7. Các bệnh và tình trạng cơ bản về tim

• Dự phòng bằng kháng sinh được khuyến khích cho
  • Van tim giả, bao gồm van giả sinh học và van đồng loại ^a
  • Bệnh nhân có tiền sử viêm nội tâm mạc trước đó, ngay cả khi bệnh tim không biểu hiện ^a
  • Bệnh tim bẩm sinh tím tái phức tạp Hầu hết các dị tật tim bẩm sinh khác ^a
  • Các phẫu thuật điều trị shunt của tuần hoàn phổi – hệ thống ^a
  • Thấp khớp hoặc các khuyết tật van mắc phải khác, ngay cả sau khi phẫu thuật chỉnh sửa Bệnh cơ tim phì đại
  • Hở van hai lá với hở van và / hoặc van dày lên
• Dự phòng bằng kháng sinh không được khuyến cáo đối với
  • Khiếm khuyết vách ngăn tâm nhĩ
  • Phẫu thuật sửa chữa, không có khiếm khuyết tại chỗ, của thông liên nhĩ hoặc thông liên thất hoặc còn ống động mạch sau trên 6 tháng 
  • Phẫu thuật ghép mạch vành trước đây
  • Hở van hai lá mà không có hiện tượng trào ngược sinh lý, chức năng hoặc tim bẩm sinh Bệnh nhân có tiền sử bệnh Kawasaki
  • Không có khuyết tật van tim
  • Bệnh nhân có tiền sử sốt thấp khớp mà không có khuyết tật van tim
  • Máy tạo nhịp tim và máy khử rung tim cấy ghép

a Patients belonging to these groups are considered high risk for endocarditis, while for the patients of the rest of the groups in A, the risk is considered intermediate

a Bệnh nhân thuộc các nhóm này được coi là có nguy cơ cao bị viêm nội tâm mạc, trong khi đối với bệnh nhân của các nhóm còn lại trong nhóm A, nguy cơ được coi là trung gian

The main changes in the recent revision of guide- lines recommended by the American Heart Associa- tion (Journal of the American Medical Association 1997) concerning prophylaxis of bacterial endocardi- tis, compared to the recommendations that were in ef- fect up to then (New England Journal of Medicine 1995), include:

1. A decrease of the initial dose of amoxicillin from 3 g to 2 g and eliminating the second dose that was administered 6 h after the initial
2. No longer recommending erythromycin, due to gastrointestinal disturbances and the complex pharmacokinetics of its various compounds, to persons allergic to penicillin
3. Recommending various other antibiotics such as cefalexin, cefadroxil, cefazolin, and the newer mac- rolides azithromycin and clarithromycin as alternative regimens of prophylaxis.

As far as patients with underlying cardiac defects are concerned, and who are administered supplemen- tary prophylaxis against rheumatic fever with monthly administration of benzathine penicillin (Penadur·), this regimen does not suffice for prophylaxis of bacterial endocarditis. Therefore, when these patients are to be administered prophylaxis for a dental procedure or oral manipulation, the antibiotic used must not be amoxicillin but one of the other alternative regimens, because, due to the long-term administration of penicillin, the mucosal surfaces of the mouths of these patients, as a rule, present streptococci relatively resistant to penicillin and amoxicillin. The same applies to patients who have been administered even one dose of penicillin, amoxicillin, or another antibiotic within the last 14 days for other reasons. If such is the case, if possible, the procedure should be performed 10–14 days after cessation of the antibiotic, whereupon the same antibiotic may be administered again.

As such, it is obvious that for patients requiring prophylaxis of bacterial endocarditis, any dental pro- cedure involving blood must be performed in one ses- sion, if possible. If that is not feasible, the sessions must either be scheduled at least 10–14 days apart, or the prophylactic antibiotics given at each session should belong to different categories. For example, if amoxi- cillin was administered in the first session and the sec- ond session has been scheduled 5 days later than the first, the antibiotic administered before the second session must be a macrolide or clindamycin.

The antibiotics used and their regimens, as recom- mended by the American Heart Association, are described in Table 16.8.

Những thay đổi chính trong bản sửa đổi gần đây của các hướng dẫn do Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ khuyến nghị ( Tạp chí Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ 1997) liên quan đến dự phòng nội tâm mạc do vi khuẩn, so với các khuyến cáo đã có từ trước đến nay ( Tạp chí Y học New England 1995), bao gồm:

1. Giảm liều ban đầu của amoxicillin từ 3 g xuống 2 g và loại bỏ liều thứ hai được dùng sau 6 giờ đầu tiên
2. Không còn khuyến cáo erythromycin, do rối loạn tiêu hóa và dược động học phức tạp của các hợp chất khác nhau của nó, cho những người dị ứng với penicilin
3. Khuyến nghị các loại kháng sinh khác như cefalexin, cefadroxil, cefazolin, và các macrolides mới hơn azithromycin và clarithromycin làm phác đồ dự phòng thay thế.

Đối với những bệnh nhân có các khuyết tật cơ bản về tim và những người được điều trị dự phòng giảm đau chống lại sốt thấp khớp với việc dùng benzathine penicillin (Penadur·) hàng tháng, phác đồ này không đủ để dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Do đó, khi những bệnh nhân này phải được điều trị dự phòng cho một thủ thuật nha khoa hoặc thao tác trong miệng, kháng sinh được sử dụng không được là amoxicillin mà là một trong những phác đồ thay thế khác, bởi vì, do sử dụng penicillin trong thời gian dài, các bề mặt niêm mạc của những  bệnh nhân này Theo quy luật, miệng của những bệnh nhân này có liên cầu tương đối kháng với penicillin và amoxicillin. Điều tương tự cũng xuất hiện cho những bệnh nhân đã được sử dụng dù chỉ một liều penicillin, amoxicillin, hoặc một loại kháng sinh khác trong vòng 14 ngày qua vì những lý do khác. Trong trường hợp như vậy, nếu có thể, quy trình nên được thực hiện từ 10–14 ngày sau khi ngừng sử dụng kháng sinh, sau đó có thể dùng lại cùng một loại kháng sinh.

Như vậy, rõ ràng là đối với những bệnh nhân cần điều trị dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, bất kỳ thủ thuật nha khoa nào liên quan đến máu đều phải được thực hiện trong một lần, nếu có thể. Nếu điều đó là không khả thi, các buổi điều trị phải được lên lịch cách nhau ít nhất 10–14 ngày, hoặc các loại thuốc kháng sinh dự phòng được đưa vào mỗi buổi phải thuộc các loại khác nhau. Ví dụ, nếu amoxicillin được sử dụng trong phiên đầu tiên và phiên thứ hai đã được lên lịch muộn hơn 5 ngày so với phiên đầu tiên, thì kháng sinh được sử dụng trước phiên thứ hai phải là macrolide hoặc clindamycin.

Các loại thuốc kháng sinh được sử dụng và phác đồ của chúng, theo khuyến cáo của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ, được mô tả trong Bảng 16.8.

Table 16.8. Recommendations of the American Heart Association for prophylaxis of bacterial endocarditis in patients undergoing dental procedures or oral manipulations

Bảng 16.8. Khuyến cáo của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ về dự phòng viêm nội tâm mạc do vi khuẩn ở những bệnh nhân đang trải qua các thủ thuật nha khoa hoặc các thao tác trong miệng

The need for antibiotic prophylaxis before dental procedures for patients with prosthetic joints is still subject to debate today. Even though animal studies show that inoculation of the prosthetic joint from remote sites of infection is possible, there are few proven cases of infection of prosthetic joints due to transient bacteremia of dental origin. Even so, for patients with orthopedic prostheses, orthopedists usually recommend, and dentists usually administer, antibiotic prophylaxis similar to that used for endocarditis. In a recent analysis of data by the Mayo Clinic, it was demonstrated that the overall incidence (due to infection because of Streptococcus viridans) in large joint prostheses was 0.06/1000 joints per year, a percentage similar to that of endocarditis in the general population and much lower than that of the group of patients for whom the American Heart Association recommends prophylaxis for endocarditis. Therefore, routine antibiotic prophylaxis is not recommended for patients with prosthetic joints and the decision for certain patients [e.g., patients with advanced periodontal disease, rheumatoid arthritis, recent (<2 years) arthro- plasty, obvious infection or abscess at the site of the dental procedure, prolonged dental procedure, uncontrolled diabetes, corticosteroid treatment  with total hip arthroplasty must be determined by the dentist in consultation with the patient’s orthopedic surgeon and physician.

Sự cần thiết phải dự phòng kháng sinh trước khi làm thủ thuật nha khoa cho bệnh nhân với khớp giả vẫn còn là chủ đề tranh luận ngày nay. Mặc dù các nghiên cứu trên động vật cho thấy có thể cấy vào khớp giả từ các vị trí nhiễm trùng ở xa, nhưng có rất ít trường hợp được chứng minh là nhiễm trùng khớp giả do nhiễm khuẩn huyết thoáng qua có nguồn gốc nha khoa. Mặc dù vậy, đối với những bệnh nhân có bộ phận giả chỉnh hình, bác sĩ chỉnh hình thường khuyến nghị, và bác sĩ nha khoa thường sử dụng kháng sinh dự phòng tương tự như dùng cho bệnh viêm nội tâm mạc. Trong một phân tích dữ liệu gần đây của Mayo Clinic, nó đã được chứng minh rằng tỷ lệ mắc bệnh tổng thể (do nhiễm trùng do Streptococcus viridans) ở các bộ phận khớp giả lớn là 0,06 / 1000 khớp mỗi năm, một tỷ lệ tương tự như tỷ lệ mắc bệnh viêm nội tâm mạc trong cộng đồng nói chung và thấp hơn nhiều so với nhóm bệnh nhân mà Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ khuyến cáo điều trị dự phòng viêm nội tâm mạc. Do đó, điều trị dự phòng bằng kháng sinh thường quy không được khuyến cáo cho bệnh nhân có khớp giả và  sử dụng cho một số bệnh nhân nhất định [ví dụ: bệnh nhân bị bệnh nha chu tiến triển, viêm khớp dạng thấp, viêm khớp gần đây (<2 năm), nhiễm trùng rõ ràng hoặc áp xe tại vị trí làm thủ thuật nha khoa, thủ thuật nha khoa kéo dài, tiểu đường không kiểm soát được, điều trị bằng corticosteroid] kết hợp chỉnh hình khớp háng toàn phần phải được nha sĩ xác định với sự tham khảo ý kiến ​​của bác sĩ và bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình của bệnh nhân.

Table 16.9. Classification of surgical procedures according to risk of causing postoperative infections

Bảng 16.9. Phân loại quy trình phẫu thuật theo nguy cơ gây nhiễm trùng hậu phẫu

Table 16.10. Classification of immunocompromised patients

Bảng 16.10. Phân loại bệnh nhân suy giảm miễn dịch

16.2.2 Prophylaxis of Wound Infections (Perioperative Chemoprophylaxis)

16.2.2 Dự phòng nhiễm trùng vết thương ( dự phòng hóa trị liệu trước phẫu thuật )

The principles of antimicrobial prophylaxis against postoperative infections were described approximately 30 years ago, based on experimental and clinical stud- ies conducted by Burke, Polk and Stone. These princi- ples, which apply to every aspect of surgery, are:

Các nguyên tắc điều trị bằng kháng sinh chống lại nhiễm trùng sau phẫu thuật đã được mô tả cách đây khoảng 30 năm, dựa trên các nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng do Burke, Polk và Stone tiến hành. Những đặc điểm này, áp dụng cho mọi khía cạnh của phẫu thuật, là:

First principle:

In order to administer antibiotics prophylactically, the risk of postoperative infection must be significant. The incidence of postoperative infection depends on the type of surgery (Table 16.9) and on the state of host defenses of immunocompromised patients (Table 16.10). It must be emphasized that clean surgical techniques and the prophylactic use of antibiotics in certain patients may significantly reduce the incidence of postoperative infections.

Nguyên tắc đầu tiên:

Để sử dụng kháng sinh dự phòng, nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật phải đáng kể. Tỷ lệ nhiễm trùng sau phẫu thuật phụ thuộc vào loại phẫu thuật (Bảng 16.9) và tình trạng bảo vệ vật chủ của bệnh nhân suy giảm miễn dịch (Bảng 16.10). Cần phải nhấn mạnh rằng kỹ thuật phẫu thuật sạch và sử dụng kháng sinh dự phòng ở một số bệnh nhân có thể làm giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm trùng sau phẫu thuật.

Second principle:

The antibiotics to be used for prophylaxis against postoperative infections must: (a) be effective against pathogenic microorganisms that have the potential to cause these infections, (b) achieve a high level of drug in the plasma, and (c) not have significant untoward side-effects. The most common microorganisms considered responsible for infection after procedures in the oral cavity are streptococci, anaerobic Gram-positive cocci, and anaerobic Gram-negative rods. Because postopera- tive infections due to anaerobes are unusual, pro- phylaxis must mainly focus on aerobic streptococci. Based on these data, penicillin and amoxicillin are the most appropriate antibiotics for prophylaxis. When there is a history of allergic reactions (usually urticarial rash) to penicillin, a first-generation cephalosporin may be administered, provided that the patient has not previously had a severe anaphy- lactic shock reaction; if this is the case clindamycin is preferred. If the surgical procedure is to be per- formed through the skin, the most common micro- organisms implicated in postoperative infections are staphylococci, which are usually found on the skin. Cefazolin (first-generation cephalosporin) is preferred in surgical procedures with cutaneous access.

Nguyên tắc thứ hai:

Thuốc kháng sinh được sử dụng để dự phòng nhiễm trùng sau phẫu thuật phải:(a) có hiệu quả chống lại các vi sinh vật gây bệnh có khả năng gây ra các bệnh nhiễm trùng này,(b) đạt được nồng độ thuốc cao trong huyết tương và (c) không có tác dụng phụ đáng kể phản ứng phụ. Các vi sinh vật phổ biến nhất được coi là nguyên nhân gây nhiễm trùng sau các thủ thuật trong khoang miệng là liên cầu khuẩn, cầu khuẩn Gram dương kỵ khí và cầu khuẩn Gram âm kỵ khí. Vì nhiễm trùng sau phẫu thuật do vi khuẩn kỵ khí là bất thường, nên việc điều trị chủ yếu phải tập trung vào liên cầu khuẩn hiếu khí. Dựa trên những dữ liệu này, penicillin và amoxicillin là những kháng sinh thích hợp nhất để điều trị dự phòng. Khi có tiền sử phản ứng dị ứng (thường là nổi mề đay) với penicillin, có thể dùng cephalosporin thế hệ thứ nhất, với điều kiện là trước đó bệnh nhân chưa có phản ứng sốc phản vệ nghiêm trọng do vi khuẩn lactic; nếu đây là trường hợp thì clindamycin được ưu tiên hơn. Nếu quy trình phẫu thuật được thực hiện qua da, các vi sinh vật phổ biến nhất liên quan đến nhiễm trùng sau phẫu thuật là tụ cầu, thường được tìm thấy trên da. Cefazolin (cephalosporin thế hệ thứ nhất) được ưu tiên sử dụng trong các thủ thuật phẫu thuật có tác dụng qua da.

Third principle:

The antibiotic level in tissues during the surgical procedure must be high. This means administering higher doses than usual a few minutes before the operation, preferably at the onset of general anes- thesia, or if oral surgery is involved that entails local anesthesia, 1 h before the procedure. Administra- tion of antibiotics must not start the day before the procedure or hours before the operation, because we aim for peak drug levels at the site of interven- tion when the procedure is underway, whereupon the possibility of wound infection due to manipula- tions is greatest.

Nguyên tắc thứ ba:

Mức độ kháng sinh trong các mô trong quá trình phẫu thuật phải cao. Điều này có nghĩa là sử dụng liều cao hơn bình thường một vài phút trước khi phẫu thuật, tốt nhất là khi bắt đầu bệnh nói chung, hoặc nếu phẫu thuật miệng liên quan đến gây tê tại chỗ, 1 giờ trước khi làm thủ thuật. Sử dụng kháng sinh không được bắt đầu một ngày trước thủ thuật hoặc vài giờ trước khi phẫu thuật, vì chúng tôi nhắm đến nồng độ thuốc cao nhất tại vị trí can thiệp khi thủ thuật đang được tiến hành, do đó có khả năng nhiễm trùng vết thương do thao tác là tuyệt vời nhất.

Fourth principle:

The antibiotics used for perioperative chemopro- phylaxis must be administered for a limited period of time. Usually one dose of the antibiotic half an hour to an hour before the operation begins is enough. In the case of prolonged surgery, a second dose of antibiotic 4 h after the initial dose (for amoxicillin and cefazolin) is recommended. The administration of antibiotics for a greater period of time is not recommended, because it has been prov- en that, on the one hand, better prophylaxis is not achieved, while on the other hand, the cost is in- creased, as is the possibility of untoward side-ef- fects or resistance to antibiotics.

Nguyên tắc thứ tư:

Các loại thuốc kháng sinh được sử dụng để điều trị hóa chất sau phẫu thuật phải được sử dụng trong một thời gian giới hạn. Thông thường, một liều kháng sinh từ nửa giờ đến một giờ trước khi ca mổ bắt đầu là đủ. Trong trường hợp phẫu thuật kéo dài, khuyến cáo dùng liều kháng sinh thứ hai 4 giờ sau liều ban đầu (đối với amoxicillin và cefazolin). Việc sử dụng kháng sinh trong một thời gian dài hơn không được khuyến khích, bởi vì điều đó cho thấy, một mặt, không đạt được hiệu quả dự phòng tốt hơn, mặt khác, chi phí tăng lên, cũng như khả năng xảy ra các tác dụng phụ không được khắc phục hoặc kháng thuốc kháng sinh.

Another fundamental principle concerning the pro- phylactic administration of antibiotics is that the ben- efit from their use must be significantly greater than the possibility of adverse reactions or side-effects. Keeping these principles in mind, the indications for prophylactic administration of antibiotics in oral and maxillofacial surgery are mentioned below.

Một nguyên tắc cơ bản khác liên quan đến việc sử dụng thuốc kháng sinh theo hướng ủng hộ là lợi ích từ việc sử dụng chúng phải lớn hơn đáng kể so với khả năng xảy ra phản ứng phụ hoặc tác dụng phụ. Hãy ghi nhớ những nguyên tắc này, các chỉ định dùng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật răng hàm mặt được đề cập dưới đây.

The incidence of postoperative infections after a simple tooth extraction or surgical extraction, as well as after surgical procedures involving benign tumors of the oral cavity, e.g., fibromas, lipomas, soft tissue tumors, etc., is very low. As such, in otherwise healthy persons prophylactic administration of antibiotics is not deemed necessary before most dental procedures. The same applies to patients with metabolic diseases that are controlled. A typical example involves dia- betic patients, who do not require prophylactic admin- istration of antibiotics when the diabetes is under good medical control²). On the other hand, patients under- going antineoplastic chemotherapy must be adminis- tered antibiotic prophylaxis, if the surgical procedure cannot be postponed until after cessation of the thera- py. The same applies to patients with pharmaceutical immunosuppression secondary to transplantation of a solid organ (e.g., kidney).

Tỷ lệ nhiễm trùng hậu phẫu sau khi nhổ răng đơn giản hoặc phẫu thuật, cũng như sau các thủ thuật phẫu thuật liên quan đến các khối u lành tính của khoang miệng, ví dụ, u xơ, u mỡ, u mô mềm, v.v., là rất thấp. Do đó, ở những người khỏe mạnh, việc sử dụng kháng sinh dự phòng không được cho là cần thiết trước hầu hết các thủ thuật nha khoa. Điều tương tự cũng áp dụng cho những bệnh nhân mắc các bệnh chuyển hóa đã được kiểm soát. Một ví dụ điển hình liên quan đến bệnh nhân tiểu đường, những người không cần sử dụng thuốc kháng sinh dự phòng khi bệnh tiểu đường đang được kiểm soát y tế tốt ²). Mặt khác, những bệnh nhân đang thực hiện hóa trị liệu chống ung thư phải được điều trị bằng kháng sinh dự phòng, nếu thủ tục phẫu thuật không thể được hoãn lại cho đến sau khi ngừng điều trị. Điều tương tự cũng áp dụng cho những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch do dược phẩm thứ phát sau khi cấy ghép một cơ quan rắn (ví dụ: thận).

Orthognathic procedures and certain procedures involved in preprosthetic surgery mainly of the hard tissues, as well as operations with combined intraoral and extraoral access for treatment of tumors, have an expected incidence of postoperative infections of 10– 15% (category II operations). Prophylaxis is recom- mended for these surgical procedures with one to two doses of antibiotics, even though as far as orthogna- thic procedures are concerned, that recommendation has not been fully justified, as a result of lack of pro- spective clinical studies. As for mandibular fractures, because of the high incidence of postoperative infec- tions (50%), the short-term perioperative administra- tion of antibiotics is deemed necessary.

Các thủ thuật chỉnh hình và một số thủ thuật liên quan đến phẫu thuật tiền thẩm mỹ chủ yếu là các mô cứng, cũng như các phẫu thuật kết hợp tiếp cận trong và ngoài miệng để điều trị khối u, có tỷ lệ nhiễm trùng sau phẫu thuật dự kiến ​​là 10-15% (phẫu thuật loại II). Khuyến cáo dự phòng cho các thủ thuật phẫu thuật này bằng một đến hai liều kháng sinh, mặc dù liên quan đến các thủ thuật chỉnh hình, khuyến cáo đó chưa được chứng minh đầy đủ do thiếu các nghiên cứu lâm sàng tiến hành. Đối với gãy xương hàm dưới, do tỷ lệ nhiễm trùng sau phẫu thuật cao (50%), nên việc sử dụng kháng sinh trong thời gian ngắn là cần thiết.

Of all the surgical procedures of the mouth and jaws, the operation that has created the most contro versy as whether to administer antibiotic prophylaxis is the extraction of the impacted third molar. Despite the fact that most dentists and oral and maxillofacial surgeons administer antibiotics prophylactically to their patients, existing studies do not justify this widely used practice. The possibility of postoperative infection after such a procedure ranges from 1% to 6%, while the majority is limited to infections of minor significance. With this information in mind and knowing that most available studies (which have compared the incidence of postoperative infections after the administration of, or without administration of, antibiotic prophylaxis) did not show a decreased incidence in the group that was administered an antibiotic, we cannot recommend their administration. Some studies showed that the prophylactic administration of antibiotics resulted in fewer, noninfectious complications, such as trismus, pain, edema, and fibrinolytic alveolitis (dry socket). Even so, some of these studies presented methodological planning problems. Two recent reviews do not recommend routine prophylactic administration of antibiotics for surgical extraction of the impacted third molar, con- cluding that their administration is justified only in very difficult cases, for example when impaction is deep and a large amount of bone has to be removed. Also, according to the recommendations of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy (1992) administration of prophylaxis is not recommended for this surgical procedure.

Trong tất cả các thủ thuật phẫu thuật miệng và hàm mặt, phẫu thuật tạo ra sự kiểm soát nhiều nhất về việc có nên dùng kháng sinh dự phòng hay không là nhổ chiếc răng hàm thứ ba bị ảnh hưởng. Mặc dù thực tế là hầu hết các nha sĩ và bác sĩ phẫu thuật răng hàm mặt sử dụng thuốc kháng sinh dự phòng cho bệnh nhân của họ, các nghiên cứu hiện có không chứng minh cho thực hành được sử dụng rộng rãi này. Khả năng nhiễm trùng hậu phẫu sau một thủ thuật như vậy dao động từ 1% đến 6%, trong khi phần lớn chỉ giới hạn ở những nhiễm trùng có ý nghĩa nhỏ. Với thông tin này trong tâm trí và biết rằng hầu hết các nghiên cứu hiện có (đã so sánh tỷ lệ nhiễm trùng hậu phẫu sau khi sử dụng hoặc không sử dụng, dự phòng kháng sinh) không cho thấy sự giảm tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm được sử dụng chống sinh vật, chúng tôi không thể đề nghị quản lý của họ. Một số nghiên cứu cho thấy việc sử dụng kháng sinh dự phòng dẫn đến ít biến chứng không nhiễm trùng hơn, chẳng hạn như trismus, đau, phù và viêm phế nang tiêu sợi huyết (ổ khô). Mặc dù vậy, một số nghiên cứu này đã trình bày các vấn đề về lập kế hoạch theo phương pháp luận. Hai đánh giá gần đây không khuyến nghị sử dụng kháng sinh dự phòng thường quy để phẫu thuật nhổ răng hàm thứ ba bị ảnh hưởng, điều này cho thấy rằng việc sử dụng chúng chỉ hợp lý trong những trường hợp rất khó, ví dụ như khi vết mổ sâu và phải loại bỏ một lượng lớn xương. . Ngoài ra, theo khuyến nghị của Hiệp hội Hóa trị kháng khuẩn Anh Quốc (1992), việc điều trị dự phòng không được khuyến khích cho thủ thuật phẫu thuật này.

To conclude, it must be emphasized that the admin- istration of antibiotics for a period greater than 24– 48 h after the operation is not considered prophylaxis but therapy. Indications for therapy are limited and include: (a) the presence of edema with pain or sensi- tivity that suggests cellulitis or an abscess that must absolutely be drained, (b) presence of trismus, unless it is secondary to postoperative edema, hematoma, trau- ma, (c) presence of purulent exudate, unless the cause was removed and the focal site of infection is far from the airway passages, (d) no improvement of symptoms 48 h later or worsening 36 h or more after surgical procedure, and (e) tachycardia (>100 beats per min) and fever (>38 °C). Fever is not necessarily a symptom of infection, especially in elderly people in whom se- vere infection may occur without fever.

Để kết luận, cần phải nhấn mạnh rằng việc sử dụng kháng sinh trong thời gian dài hơn 24-48 giờ sau khi phẫu thuật không được coi là dự phòng mà là liệu pháp. Các chỉ định điều trị bị hạn chế và bao gồm: (a) sự hiện diện của phù nề kèm theo đau hoặc nhạy cảm gợi ý viêm mô tế bào hoặc một áp xe hoàn toàn phải được dẫn lưu, (b) sự hiện diện của trismus, trừ khi nó là thứ phát sau phù nề sau phẫu thuật, tụ máu, trau- ma, (c) có dịch rỉ mủ, trừ khi đã loại bỏ được nguyên nhân và vị trí nhiễm trùng tập trung ở xa đường thở, (d) các triệu chứng không cải thiện sau 48 giờ hoặc trở nên tồi tệ hơn 36 giờ sau thủ thuật phẫu thuật, và (e) nhịp tim nhanh (> 100 nhịp mỗi phút) và sốt (> 38 ° C). Sốt không nhất thiết là một triệu chứng của nhiễm trùng, đặc biệt là ở những người cao tuổi mà nhiễm trùng có thể xảy ra mà không sốt.

In conclusion and according to recent data, prophy- laxis with antibiotics is recommended for few dental procedures. In these limited cases the antibiotic must be administered shortly before the operation. A sec- ond dose is recommended only in the case of extensive and prolonged surgery.

Kết luận và theo dữ liệu gần đây, việc dự phòng bằng kháng sinh được khuyến cáo cho một số thủ thuật nha khoa. Trong những trường hợp hạn chế này, thuốc kháng sinh phải được sử dụng ngay trước khi phẫu thuật. Liều thứ hai chỉ được khuyến cáo trong trường hợp phẫu thuật rộng và kéo dài.

(2) According to recent guidelines of the American Diabetic Association (1999), a patient with controlled diabetes is one that has fasting blood glucose levels <140 mg/dl, or glycosylated hemoglobin (HbA, C) value <7%.

( 2) Theo hướng dẫn gần đây của Hiệp hội Tiểu đường Hoa Kỳ (1999), bệnh nhân tiểu đường có kiểm soát là bệnh nhân có mức đường huyết lúc đói <140 mg / dl , hoặc giá trị hemoglobin glycosyl hóa (HbA, C) <7% 

16.3 Viêm tủy xương

16.3 Osteomyelitis

Osteomyelitis is a rare complication of odontogenic infections. In most cases it is the result of spread of infection from a dentoalveolar or periodontal abscess, or from the paranasal sinuses, by way of continuity through tissue spaces and planes. It occasionally occurs as a complication of jaw fractures, or as a result of abusive manipulations during surgical procedures. It is classified as acute or chronic osteomyelitis.In the acute form, which, though rarely, may also be of hematogenous origin, the infection begins in the medullary cavity of the bone. The resulting increase of intrabony pressure leads to a decreased blood supply and spread of the infection, by way of the Haversian canals, to the cortical bone and periosteum. This ag- gravates the ischemia, resulting in necrosis of the bone. Predisposing factors include compromised host de- fenses due to compromised local blood supply (Paget’s disease, radiotherapy, bone malignancy, etc.), or sys- temic disease (e.g., alcoholism, diabetes mellitus, leu- kemia, AIDS, etc.), and infection from microorganisms with great virulence. In such cases even a periapical abscess may be implicated in osteomyelitis. The mandible, due to decreased vascularity, is involved 6 times more often than the maxilla. The main pathogens are streptococci, Klebsiella spp., Bacteroides spp., and other anaerobic bacteria. Piercing, deep, and constant pain predominates in the clinical presentation in adults, while low or moderate fever, cellulitis, lymphadenitis, or even trismus may also be noted. In the mandible, paresthesia or dysesthesia of the lower lip may accompany the disease.

Viêm tủy xương là một biến chứng hiếm gặp của nhiễm trùng răng miệng. Trong hầu hết các trường hợp, đó là kết quả của sự lây lan nhiễm trùng từ áp xe răng hoặc nha chu, hoặc từ các xoang cạnh mũi, theo cách liên tục qua các khoảng mô và mặt phẳng. Nó đôi khi xảy ra như một biến chứng của gãy xương hàm, hoặc do lạm dụng các thao tác trong quá trình phẫu thuật. Nó được phân loại là viêm tủy xương cấp tính hoặc mãn tính. Kết quả là sự gia tăng áp lực lồng ngực dẫn đến giảm nguồn cung cấp máu và lây lan nhiễm trùng, theo đường kênh Haversian, đến xương vỏ não và màng xương. Điều này làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu máu cục bộ, dẫn đến hoại tử xương. Các yếu tố dễ mắc phải bao gồm suy nhược cơ thể vật chủ do nguồn cung cấp máu cục bộ bị tổn hại (bệnh Paget, xạ trị, bệnh ác tính ở xương, v.v.), hoặc bệnh hệ thống (ví dụ: nghiện rượu, đái tháo đường, bệnh leu-kemia, AIDS, v.v.), và lây nhiễm từ các vi sinh vật có độc lực lớn. Trong những trường hợp như vậy, ngay cả áp xe quanh ổ cũng có thể liên quan đến viêm tủy xương. Hàm dưới, do giảm mạch máu, liên quan đến hàm trên thường xuyên hơn 6 lần. Các tác nhân gây bệnh chính là liên cầu khuẩn, Klebsiella spp., Bacteroides spp., Và các vi khuẩn kỵ khí khác. Đau xuyên, sâu và liên tục chiếm ưu thế trong biểu hiện lâm sàng ở người lớn, trong khi sốt nhẹ hoặc trung bình, viêm mô tế bào, viêm hạch hoặc thậm chí trismus cũng có thể được ghi nhận. Ở hàm dưới, dị cảm hoặc loạn cảm ở môi dưới có thể đi kèm với bệnh

When the disease spreads to the periosteum and the surrounding soft tissues, a firm painful edema of the region is observed, while the tooth becomes loose and there is discharge of pus from the periodontium. Radiographic examination reveals osteolytic or radiolucent regions (Figs. 16.1, 16.2), which sometimes surround a portion of dense bone (sequestrum). Therapy entails combined surgical (incision, drainage, extraction of the tooth, and removal of sequestrum) and pharmaceutical treat- ment with antibiotics. Antibiotics must be administered intravenously, in large doses, for at least 3–4 days after the fever ceases. Treatment may then continue orally for another 2–4 weeks, depending on the extent of the disease, the causative pathogen, and the clinical response. The antibiotic of choice is penicillin (3 = 106 units every 4 hours, i.v.), and in the case of allergy to penicillin, clindamycin is administered (600 mg every 6 h, i.v.). If staphylococcus or another “difficult” to treat microorganism develops, consultation with an infectious diseases specialist is recommended. In the case of fracture of the mandible, which has occurred over 48 h previously, the possibility of osteomyelitis is great. The patient should be administered antibiotic therapy intravenously as soon as possible, particularly in cases of compound fractures of the mandible.

Khi bệnh lây lan đến màng xương và các mô mềm xung quanh, sẽ thấy một vùng phù nề đau cứng, đồng thời răng lung lay và có mủ chảy ra từ nha chu. Kiểm tra bằng X quang cho thấy các vùng tiêu xương hoặc giảm chất phóng xạ (Hình 16.1, 16.2), đôi khi bao quanh một phần của xương dày đặc (tế bào xương). Liệu pháp bao gồm phẫu thuật kết hợp (rạch, dẫn lưu, nhổ răng và loại bỏ sản dịch) và điều trị bằng thuốc với kháng sinh. Thuốc kháng sinh phải được tiêm tĩnh mạch, với liều lượng lớn, ít nhất 3–4 ngày sau khi hết sốt. Sau đó, có thể tiếp tục điều trị bằng đường uống trong 2–4 tuần nữa, tùy thuộc vào mức độ của bệnh, tác nhân gây bệnh và đáp ứng lâm sàng. Kháng sinh được lựa chọn là penicillin (3 = 106 đơn vị cứ 4 giờ một lần), và trong trường hợp dị ứng với penicillin, clindamycin được sử dụng (600 mg cứ sau 6 giờ, i.v.). Nếu tụ cầu hoặc một loại vi sinh vật “khó điều trị” khác phát triển, nên tham khảo ý kiến ​​của bác sĩ chuyên khoa về bệnh truyền nhiễm. Trong trường hợp gãy xương hàm đã xảy ra trên 48 giờ trước đó, khả năng bị viêm tủy xương là rất lớn. Bệnh nhân nên được sử dụng liệu pháp kháng sinh qua đường tĩnh mạch càng sớm càng tốt, đặc biệt trong trường hợp gãy xương hàm dưới.

Chronic osteomyelitis is characterized by a clinical course lasting over a month. It may occur after the acute phase, or it may be a complication of odontogenic infection without a preceding acute phase. The clinical presentation is milder, with painful exacerbations and discharge of pus, or sinus tracts (Fig. 16.3). Diagnosis is often difficult to make, while scintigraphy with 99mTc helps to reveal latent sites. Generally treatment is the same as that for the acute form, but it lasts a much lon- ger period of time. Hyperbaric oxygen has been used to successfully treat difficult cases. Squamous cell carci- noma is a remote complication of chronic osteomyelitis (incidence ranging from 0.2% to 1.5%).

Viêm tủy xương mãn tính được đặc trưng bởi một quá trình lâm sàng kéo dài hơn một tháng. Nó có thể xảy ra sau giai đoạn cấp tính, hoặc nó có thể là một biến chứng của nhiễm trùng răng miệng mà không có giai đoạn cấp tính trước đó. Biểu hiện lâm sàng nhẹ hơn, với các cơn đau kịch phát và chảy mủ, hoặc các vùng xoang (Hình 16.3). Thường khó chẩn đoán, trong khi xạ hình với 99mTc giúp phát hiện các vị trí tiềm ẩn. Nói chung, điều trị giống như đối với dạng cấp tính, nhưng nó kéo dài một khoảng thời gian ngắn. Oxy Hyperbaric đã được sử dụng để điều trị thành công các ca bệnh khó. Ung thư tế bào vảy là một biến chứng từ xa của viêm tủy xương mãn tính (tỷ lệ mắc bệnh từ 0,2% đến 1,5%).

Fig. 16.1. Pathologic (spontaneous) fracture at premolar region of the right side of the mandible as a result of previous osteomyelitis

Hình 16.1 .Gãy xương bệnh lý (tự phát) ở vùng tiền hàm bên phải của hàm dưới do viêm tủy xương trước đó

Fig. 16.2. Chronic osteomyelitis at the molar region and region of first premolar of the left side of the mandible

Hình 16.2 . Viêm tủy xương mãn tính ở vùng răng hàm và vùng răng hàm nhỏ hàm dưới đầu tiên bên trái của hàm dưới

Fig. 16.3. Cutaneous sinus secondary to osteomyelitis of the mandible

Hình 16.3 . lỗ rò qua da sau viêm tủy xương hàm dưới

16.3.1 Sclerosing Osteomyelitis

16.3.1 Viêm tủy xương xơ cứng

Other rarer types of osteomyelitis are the chronic focal and chronic diffuse sclerosing osteomyelitis.

The focal type represents an unusual bone reaction, with normal defense mechanisms, to an infection caused by microorganisms of low virulence. It occurs in persons under 20 years old with significant carious lesions, especially the first molar (Fig. 16.4). Either endodontic therapy or extraction of the tooth is required.

The diffuse form mainly occurs in elderly people, and is exhibited in edentulous areas of the mandible. The symptoms are mild, and include episodes of re- current pain, edema, and/or trismus. Upon radiographic examination, depending on the phase of the disease, osteolytic or diffuse sclerosing zones at the posterior region of the mandible are observed.

Treatment consists of muscle relaxants, nonsteroidal antiinflammatory drugs, antibiotics, diazepam, etc., though with questionable results.

Các loại viêm tủy xương khác hiếm gặp hơn là viêm tủy xương mãn tính khu trú và viêm tủy xương lan tỏa mạn tính.

Loại khu trú đại diện cho một phản ứng bất thường của xương, với cơ chế bảo vệ bình thường, đối với nhiễm trùng do vi sinh vật có độc lực thấp gây ra. Nó xảy ra ở những người dưới 20 tuổi với các tổn thương nghiêm trọng đáng kể, đặc biệt là răng hàm đầu tiên (Hình 16.4). Điều trị nội nha hoặc nhổ răng được yêu cầu trở lại.

Dạng khuếch tán chủ yếu xảy ra ở người cao tuổi, và được trưng bày ở các khu vực lộng lẫy của cơ quan. Các triệu chứng nhẹ và bao gồm các cơn đau tái phát, phù nề và / hoặc chứng ba mắt. Khi kiểm tra X quang, tùy thuộc vào giai đoạn của bệnh, các vùng xơ cứng lan tỏa hoặc tiêu xương ở vùng sau của hàm được quan sát thấy.

Điều trị bằng thuốc giãn cơ, thuốc chống viêm không steroid, thuốc kháng sinh, diazepam, v.v., mặc dù có kết quả đáng ngờ.

Fig. 16.4. Periapical radiograph of a case of chronic focal sclerosing osteomyelitis at apical region of the mandibular first molar

Hình 16.4 . X quang quanh răng của một trường hợp viêm tủy xương mãn tính khu trú xơ cứng ở vùng đỉnh của răng hàm thứ nhất hàm dưới

16.3.2 Proliferative Periostitis

16.3.2 tiền tăng sinh bịnh sưng cốt mô

Chronic osteomyelitis with proliferative periostitis, formerly known as Garré’s osteomyelitis, is character- ized by the formation of new bone beneath the periosteum at the surface of the cortex, which covers an in flammatory area of spongiosa (Fig. 16.5). Common pathogens include staphylococci and streptococci. The lesion is seen in persons less than 30 years of age, usually children, and is characterized by nontender swelling at the inferior border of the mandible. The skin as well as the mucosa has a normal appearance.

Treatment consists of extraction of the tooth, while the administration of antibiotics is a subject of controversy. Remission of the lesion is expected within 2–6 months.

Viêm tủy xương mãn tính với viêm phúc mạc tăng sinh, trước đây được gọi là viêm tủy xương Garré, được đặc trưng bởi sự hình thành xương mới bên dưới màng xương ở bề mặt của vỏ, bao phủ một vùng dễ viêm của xương xốp (Hình 16.5). Các tác nhân gây bệnh thông thường bao gồm tụ cầu và liên cầu. Tổn thương gặp ở những người dưới 30 tuổi, thường là trẻ em, và được đặc trưng bởi sự sưng tấy không ngừng ở ranh giới dưới của hàm dưới. Da cũng như niêm mạc có vẻ ngoài bình thường.

Điều trị bằng cách nhổ răng, trong khi việc sử dụng thuốc kháng sinh là một chủ đề gây tranh cãi. Tổn thương được mong đợi sẽ thuyên giảm trong vòng 2–6 tháng.

Fig. 16.5. Radiograph of a case of proliferative periostitis in a child, showing localized expansion of the periosteum (onion skin appearance) with peripheral reactive formation of bone

Hình 16.5 . X quang của một trường hợp viêm phúc mạc tăng sinh ở trẻ em, cho thấy sự mở rộng khu trú của màng xương (xuất hiện da củ hành) với sự hình thành phản ứng ngoại vi của xương

16.3.3 Osteoradionecrosis

16.3.3 Chứng u xương

Osteoradionecrosis is regarded as a severe disease that is observed after high radiation doses resulting in ischemia of the bone, which leads to necrosis in the case of infection. The cardinal cause of the disease is tooth extraction a short while after the radiotherapy, a period during which the body cannot achieve satisfac- tory healing. The clinical presentation includes odon- talgia and rapid spread of the lesion to a large part of the bone. Management consists of combined surgical and pharmaceutical treatment, while the use of hyperbaric oxygen is beneficial.

Bệnh u xương được coi là một bệnh nặng được quan sát thấy sau liều lượng bức xạ cao dẫn đến thiếu máu cục bộ của xương, dẫn đến hoại tử trong trường hợp nhiễm trùng. Nguyên nhân cơ bản của căn bệnh này là do nhổ răng một thời gian ngắn sau khi xạ trị, một giai đoạn mà cơ thể không thể chữa lành được. Biểu hiện lâm sàng bao gồm đau nhức và tổn thương lan nhanh đến một phần lớn của xương. Xử trí bao gồm điều trị kết hợp phẫu thuật và dược phẩm, trong khi việc sử dụng oxy tăng áp là có lợi.

16.4 Nhiễm Actinomycosis

16.4 Actinomycosis

Actinomycosis is usually a chronic bacterial infection, caused by the Gram-positive, anaerobic bacteria Acti- nomyces israelii. This microorganism lies dormant in the oral cavity and may become activated under cer- tain circumstances. Portals of entry include root ca- nals of infected teeth, postextraction sockets, etc. A hard, slightly painful lesion characterizes the clinical presentation, with reddish overlying skin, on which sinus tracts are often observed (Fig. 16.6). Sulfur gran- ules are found in the pus discharged from the sinus tracts, which are composed of colonies of the microor- ganism. Either the skin alone or the bone as well may be involved in the infection. Treatment consists of surgical incision and drain- age with excision of sinus tracts, and administration of penicillin for several months (up to a year), depending on the severity of the disease.

Actinomycosis thường là một bệnh nhiễm khuẩn mãn tính, do vi khuẩn Gram dương, kỵ khí Actinomyces israelii gây ra. Vi sinh vật này nằm im trong khoang miệng và có thể được kích hoạt trong một số trường hợp nhất định. Các cổng xâm nhập bao gồm chân răng của răng bị nhiễm trùng, ổ răng sau, vv. Một tổn thương cứng, hơi đau đặc trưng cho biểu hiện lâm sàng, với da bên dưới màu đỏ, trên đó thường quan sát thấy các rãnh xoang (Hình 16.6). Các hạt lưu huỳnh được tìm thấy trong mủ chảy ra từ các xoang, bao gồm các khuẩn lạc của vi khuẩn. Da hoặc xương cũng có thể liên quan đến nhiễm trùng. Điều trị bao gồm rạch và dẫn lưu bằng phẫu thuật cắt bỏ xoang, và dùng penicillin trong vài tháng (đến một năm), tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh.

Fig. 16.6. Clinical photograph showing actinomycosis. Note draining sinus tracts

Hình 16.6 . Ảnh chụp lâm sàng cho thấy bệnh viêm phổi. Lưu ý dẫn lưu xoang