Nhổ răng sang chấn tối thiểu bằng phẫu thuật siêu âm giúp bảo tồn xương ổ răng

LỊCH SỬ

Tiên phong sử dụng thiết bị siêu âm để phẫu thuật xương đã bắt đầu từ hơn 30 năm trước với Horton et al. (1975), ngay sau đó là Aro et al. (1981). Các nhà thực hành khác, chẳng hạn như Vercellotti (2005), sau đó đã mở rộng lĩnh vực ứng dụng cho các dụng cụ phẫu thuật cắt xương, và họ đã phát triển đáng kể để mở rộng việc sử dụng chúng cho tất cả các mặt trong phẫu thuật xương ổ răng . Cải thiện khả năng kiểm soát công suất và tần số đi kèm với  các thế hệ đầu tip mới, ngày càng thích nghi tốt hơn với các yêu cầu lâm sàng. Công suất và tần số ngày nay (từ 28 đến 36 kHz) là tối ưu và được điều khiển điện tử để thích ứng với các loại mô khác nhau gặp phải, cho phép người thực hiện cắt một cách tinh vi và chính xác. Với phẫu thuật piezosurgery, hình ảnh mệt mỏi của các bác sĩ phẫu thuật răng miệng với các dụng cụ cầm tay để lấy xương đã nhường chỗ cho hình ảnh của các nghệ sĩ với bút vẽ

Mặc dù việc bảo tồn mô xương là một trong những vấn đề quan trọng nhất trong nha khoa hiện đại, nhưng nhổ răng gây sang chấn vẫn chiếm phần lớn trong số lượng xương bị tiêu khiến cho việc cấy ghép bị ảnh hưởng và ảnh hưởng đến kết quả về mặt thẩm mỹ. Trong tất cả các trường hợp nhổ răng phức tạp, Piezotome chứng tỏ giá trị của nó như một công cụ thích ứng tốt nhất để hạn chế sự phá hủy mô xương.

PHẪU THUẬT PIEZOSURGERY SO SÁNH VỚI KỸ THUẬT TIÊU CHUẨN

Hoạt động của các đầu tip cắt siêu âm chưa được xác định rõ ràng, nhưng nó có thể được áp dụng cho ba cấu trúc mô liên quan – xương, dây chằng và răng – với các mức độ hiệu quả khác nhau. Tuy nhiên, người thực hiện có thể dễ dàng thực hiện động tác này bằng cách thực hiện một áp lực nhẹ về phía răng chứ không phải vào xương. Đầu tip phẫu thuật siêu âm hoạt động hiệu quả trên mô cứng hơn là trên mô mềm, nơi hiệu quả của chúng giảm đi đáng kể (Louise và Macia 2009). Thật vậy, các mô mềm thường được đẩy ra sau hơn là bị cắt ra. Vì điều này, theo nghĩa đen, mô mềm bị kẹt giữa như một bên là cemmentum của răng và xương cứng và không thể thoát khỏi tác động rung của đầu típ, khi đó dây chằng bị phá hủy về mặt cơ học. Bằng cách tạo áp lực nhẹ về phía răng, bác sĩ cho phép đầu tip lướt qua xương và tập trung tác động chủ yếu vào răng, do đó bảo tồn được mô xương.

Một trong những lợi thế chính của đầu tip là hình dạng của chúng. Kết hợp với chuyển động dao động được truyền bởi các viên gốm trong tay cầm, thiết kế này cho phép bác sĩ phẫu thuật sử dụng cả đầu tận và cạnh bên của tip siêu âm như những dao mổ siêu âm (Hình 11.1 .) Với cấu tạo dài và mảnh, giúp chúng có thể được trượt vào những khoảng trống hẹp  mà nếu sử dụng mũi khoan đường kính nhỏ nhất cũng không thể tác động mà không gây phá hủy xương (Hình 11.2 ). Để bảo tồn xương, những miếng chèn này phải bám sát chân răng nhất có thể, bất kể mặt của nó và bất kể hình dạng góc cạnh của răng. Để tạo điều kiện thuận lợi cho việc tiếp xúc này, các mặt cắt của lưỡi siêu âm  hiện nay được sản xuất với các góc nghiêng khác nhau để đáp ứng mọi tình huống (Hình 11.3–11.9 ).

Một rãnh sâu tới 8 hoặc 9 mm được cắt xung quanh răng. Điểm tiếp cận này cho phép bác sĩ trượt một dụng cụ bằng tay mỏng ( bảy răng mỏng)  xuống khe giữa chân răng và xương.  Với khe tạo bởi dài và hẹp sẽ tạo độ bám bám của dụng cụ, chỉ cần một chuyển động xoay nhẹ là có thể tạo ra sự di động và cho phép lực đẩy của răng. Các rung động truyền qua đầu nhọn của tip trong một khe  hẹp này sẽ dao động về phía mô cứng nhất – chính chiếc răng – và do đó giúp tách nó ra khỏi xương.

Để quan sát tác động cơ học của các lưỡi phẫu thuật siêu âm lên cả xương và răng, chúng tôi sử dụng các đầu siêu âm trên xương hàm người đã khô (Hình 11.10–11.22). Không có chất hữu cơ cũng như không có hydrat hóa, cả hai mô đều rất cứng, không thể nén được và do đó phản ứng cao với siêu âm. Một đầu thẳng được sử dụng cho mặt lưỡi, với một đầu nhọn ở bên phải và một đầu nhọn khác ở bên trái cho cả bốn góc. Chúng được đưa vào độ sâu 5–6 mm, hơi nghiêng về phía răng. Vì vậy, để không phá hủy lớp xương vỏ , phần phía má mở ra vừa đủ. Phần xương phía tiền đình thường ít và rất mỏng do vậy phải được bảo vệ khỏi các tác động bởi các dụng cụ trong quá trình nhổ răng. Sau khi hoàn thành mở rộng rãnh bao quanh, chiếc răng sẽ được nhổ một cách dễ dàng. Chúng tôi lưu ý rằng ngoại trừ một chút tác dộng ở trên bờ thành ổ răng, ổ răng gần như được bảo tồn hoàn toàn, bất chấp sự mỏng manh của xương khô và giòn như vậy. Đỉnh của ổ răng được mở rộng một chút với chiều cao khoảng 1–2 mm và chiều rộng tương ứng với độ dày của đầu tip (0,5 mm). Sự mất xương rất nhỏ này rất thuận lợi implant tức thì sau nhổ răng. Kiểm tra chiếc răng đã nhổ cho thấy, để bảo tồn xương, thấy các rãnh cắt vào mô răng. quan sát thấy hình ảnh cắt vào mô răng khá lớn, đặc biệt ở mặt gần và mặt lưỡi, là bằng chứng cho khả năng hoạt động hiệu quả cao của các đầu siêu âm. Do đó, áp lực tác động khi dùng đầu tip áp về phía răng nên được kiểm soát và điều chỉnh với lực vừa phải để tránh làm yếu chân răng và có nguy cơ bị gãy trong quá trình nhổ răng. 

Thông thường các đầu tip nhỏ mảnh  có tác dụng mài mòn, với mức độ nhẹ, trên xương như một mô cứng. Do vậy trong các tình huống cần phải tác động vào xương để nhổ răng, khi đó sử dụng các đầu cắt siêu âm sẽ giúp cắt phù hợp hơn, dễ kiểm soát và ít gây chấn thương cho mô xương hơn đáng kể.

Trong một nghiên cứu trên chó, Vercellotti et al. (2005) đã so sánh sự tiêu xương sau phẫu thuật cắt xương với các mũi khoan kim cương, mũi khoan cacbua, và các tip siêu âm. Tốc độ lành vết thương sau phẫu thuật được so sánh ở 14, 28 và 56 ngày. So sánh với các phép đo ban đầu, họ lưu ý rằng sau 14 ngày, các vị trí được phẫu thuật bằng mũi khoan kim cương hoặc cacbua đã bị mất xương, trong khi những vị trí được điều trị bằng phương pháp siêu âm đã có xương trở lại . Đến ngày 28, cả ba vị trí phẫu thuật đều cho thấy mức độ xương tăng lên. Mặt khác, vào ngày 56, những vị trí được điều trị bằng mũi khoan kim cương hoặc cacbua cho thấy sự mất xương, trong khi những vị trí phẫu thuật bằng siêu âm cho thấy bằng chứng có sự tăng xương. Các tác giả kết luận rằng việc sửa chữa và tái cấu trúc bằng phương pháp phẫu thuật sử dụng siêu âm cắt xương thuận lợi hơn so với phương pháp phẫu thuật cắt xương tiêu chuẩn áp dụng trong phẫu thuật chỉnh hình xương và tạo hình xương. Vì vậy, trong nghiên cứu thử nghiệm trên động vật này, quá trình lành thương đang diễn ra liên tục và tốt hơn về mặt số lượng với phẫu thuật bằng piezo  Nếu điều tương tự cũng áp dụng cho con người, thì các hoạt động phẫu thuật cắt răng dường như sẽ được chỉ định nhiều cho các thủ thuật nhổ răng và cấy implant tức thì

Trong một đánh giá mô hình học, Berengo và cộng sự (2006) đã so sánh các phương pháp thu lại các phần xương khác nhau. Sử dụng chín phương pháp, mười lần thu hoạch xương được lấy từ xương khi nhổ răng (khôn) trong quá trình nhổ răng khôn mọc ngầm. Các chế phẩm mô học được kiểm tra bằng kỹ thuật vi ảnh và phân tích mô hình học để đánh giá kích thước hạt, tỷ lệ phần trăm xương sống và số lượng tế bào xương trên một đơn vị diện tích bề mặt. Nghiên cứu chỉ ra rằng trong khi xương được thu hoạch là 100% xương chết, hoàn toàn không có tế bào xương, thì trong những mẫu thu hoạch bằng phương pháp sử dụng mũi khoan, tỷ lệ xương chết là trung gian, với một số lượng tế bào thấp, trong các mẫu được thu hoạch bằng phương pháp phẫu thuật siêu âm.

Những nghiên cứu này cho thấy rằng khi các dụng cụ phẫu thuật cắt xương được sử dụng để chỉnh hình xương thay vì dùng mũi khoan, thì việc lành thương xương sẽ lớn hơn và có chất lượng tốt hơn. Khi có chỉ định phẫu thuật cắt xương, các đầu típ phẫu thuật siêu âm nên được ưu tiên hơn, đặc biệt là trong trường hợp nhổ răng sau đó là cấy ghép.

CHỈ ĐỊNH

Máy phẫu thuật  siêu âm không nên được sử dụng như một trong quy trình nhổ răng thường quy. Nó phải được chỉ định với mục tiêu cụ thể nhằm mang lại mục tiêu  bảo tồn xương ổ răng hoặc trong một số trường hợp nhổ răng khó nhất định.
Ba lý do chính biện minh cho việc sử dụng phẫu thuật cắt xương là :

• (1) không thể tránh khỏi phẫu thuật cắt xương,
• (2) không thể tránh khỏi việc cắt răng
• (3) răng ở vị trí  khó tiếp cận.

Phầu thuật mở xương 

Để giải phóng răng bị mọc ngầm hoặc cứng khớp, phẫu thuật siêu âm giảm thiểu mất xương và duy trì sức sống của xương.

Tình huống răng bị ảnh hưởng được minh họa bởi một bệnh nhân có răng nanh sữa bị lung lay phải được nhổ và thay thế bằng implant (Hình 11.23–11.35). Quá trình quét cho thấy một chiếc răng nanh bị ngầm sâu mà việc nhổ răng là cần thiết để mở đường cho việc implant. Sau khi mở một vạt có độ dày đầy đủ trong vòm miệng, phẫu thuật cắt xương được thực hiện để giải phóng thân răng. Cẩn thận trong quá trình phẫu thuật cắt xương để tránh chóp của răng cửa bên và của răng tiền hàm đầu tiên và để bảo tồn càng nhiều xương càng tốt giúp cấy implant ngay lập tức. Hầu hết các ca phẫu thuật cắt xương được thực hiện với một đầu tip được thiết kế với mục đích thu thập các mảnh vụn xương (Satelec BS6), giúp xử lý các mảnh vụn nhanh chóng và không hoạt động khi tiếp xúc với răng. Sau đó, một giai đoạn tinh vi hơn được thực hiện với một đầu kim cương (Satelec SL2) để giải phóng thân răng khỏi chân răng. Trước khi tách thân răng khỏi chân răng, Nên lung lay răng một chút bằng bảy nhỏ để tạo điều kiện thuận lợi cho việc nhổ chân răng sau này. Chiếc răng nanh được cắt theo đường chéo với mũi cắt răng Ninja (Satelec Ninja), độ sâu của mũi cắt được kiểm soát bằng các vạch chia sau mỗi 3 mm. Hai phần của răng sau đó đã được rút ra một cách dễ dàng. việc lấy xương được giữ ở mức tối thiểu, Cấy implant (Nobel Ti Unit 4 × 13) ngay sau khi nhổ răng sữa. Thiếu xương xung quanh một bên của implant được lấp đầy bằng vật liệu sinh học (Bio-Oss). Vì implant đã được bắt chặt vào xương (32 N / cm ) , nên bệnh nhân được gắn răng tạm trong thời gian chờ tích hợp xương.

Răng bị cứng khớp trong xương dày đặc, một số răng nhất  định chống lại mọi nỗ lực làm chúng lung lay. Trong những trường hợp như vậy, răng có thể dễ dàng bị gãy ở ngang mức chân răng, đặc biệt là nếu bị suy yếu do sâu hoặc mất tính đàn hồi qua quá trình tiêu hủy trước đó. Việc nhờ đến dụng cụ quay quanh chân răng hoặc phẫu thuật cắt bỏ xương thường dẫn đến mất xương đáng kể và thường mất xương nhiều hơn. Theo Dahlin và cộng sự. (1989), mất mào xương ổ sau phẫu thuật quanh implant tái tạo tự nhiên nếu nó không vượt quá một kích thước nhất định, “khiếm khuyết kích thước nghiêm trọng.” Theo Covani et al. (2007), không gian tiêu xương phải nhỏ hơn 2 mm. Điều quan trọng nữa là phải bảo tồn tính liên tục của xương xung quanh implant và đặc biệt là không để mất bản xương về phía má trong phẫu thuật cắt bỏ xương ổ răng. trong trường hợp dự kiến ​​cấy ghép, Vì vậy, nên sử dụng các đầu phẫu thuật siêu âm hơn là các dụng cụ quay để hạn chế và giúp chủ động định hướng lấy xương xung quanh vùng cấy ghép. Việc sử dụng các đầu tip phẫu thuật siêu âm cho phép các phẫu thuật viên chọn các mặt cần tập trung lấy bỏ và mặt cần bảo vệ trong quá trình nhổ răng . Ví dụ, phần xương bao phủ phía mặt má thường mỏng, và trong những trường hợp như vậy, các phẫu thuật viên có thể quyết định chỉ sử dụng các đầu tip cắt ở phía bên gần – xa và mặt lưỡi, do đó bảo tồn được xương vỏ phía mặt má.

Trong trường hợp răng bị cứng khớp (Hình 11.36–11.47 ) minh họa việc cố gắng nhổ răng cửa hàm trên dẫn đến gãy ở mức cổ răng. Răng có một vết nứt quanh răng dẫn đến mất xương. Để hạn chế sự mất mát này, và vì việc cấy ghép đã được lên kế hoạch, chúng tôi quyết định sử dụng các đầu tip phẫu thuật siêu âm và để bảo tồn xương mặt má. Sau khi sử dụng các đầu tip khác nhau đến độ sâu 5–6 mm, một khe rãnh khoảng 0,5 mm được tạo xung quanh chân răng để cho phép sử dụng một bẩy mảnh nhỏ, tạo điều kiện cho răng lung lay mà không bị mất xương.

Hình 11.36 đến Hình 11.46 Nhổ chân răng bị gãy (Hình 11.36). Các đầu tip khác nhau được sử dụng để làm rộng các vùng sát khit nhau phía gần – xa và phía vòm miệng (Hình 11.37–11.39). Một rãnh bao quanh được hình thành xung quanh chân răng ngoại trừ mặt phía má của răng (Hình 11.40), cho phép sư dụng một dung cụ lưỡi mỏng có thể trượt vào để tạo lực đẩy dễ dàng (Hình 11.41, 11.42). Ổ xương được bảo tồn tốt (Hình 11.43). Mười ngày sau, các mô mềm và mô cứng cho thấy sự lành thương tối ưu (Hình 11.44) để đặt mô cấy (Hình 11.45). Phần thiếu hụt xương nhỏ được lấp đầy bởi phần xương thu được từ quá trình khoan (Hình 11.46).

Phương pháp phẫu thuật siêu âm cũng có thể được sử dụng để tháo implant. Nó mang lại những lợi ích tương tự như nhổ răng, đó là bảo tồn xương và bảo vệ thành xương mỏng manh. Việc sử dụng công cụ mô-men xoắn ngược để tháo implant đã bị tiêu xương có nguy cơ làm gãy xương không kiểm soát được, đặc biệt là trong trường hợp xương xung quanh mỏng manh. Tương tự như vậy, sử dụng mũi trephine có những nhược điểm nghiêm trọng là (1) tạo ra một lỗ quá khổ so với đường kính của implant và (2) một vết cắt ngoại vi xung quanh implant mà không có biện pháp bảo tồn bất kỳ thành xương nào khi còn rất mỏng. Sử dụng implant như một giá đỡ, đầu tip cắt tạo một khe 0,5 mm cho phép sử dụng bảy nhỏ mảnh để lung lay implant cần lấy. Những tình huống này, trước đây dẫn đến mất mô xương lớn đòi hỏi phải ghép xương, giờ đây có thể sử dụng máy phẫu thuật siêu âm giúp lấy đi ít nhất xương và bảo toàn các thành xương. khi đó tái tạo xương được được hình thành hoàn toàn sau khi được lấp đầy xương (Hình ,11,48–11,54 ).

Hình 11.48 đến Hình 11.52 Trường hợp cấy ghép xương tích hợp xương không thể được sử dụng để tạo răng cửa trên bên trái (Hình 11.48). Nó phải được loại bỏ, không bị mất quá nhiều xương, giúp tạo điều kiện đặt một implant mới. Một vạt toàn bộ được thiết kế, nhưng thành xương phía má còn khá mỏng manh (Hình 11.49). Để tránh phá hủy bản xương mặt ngoài, đầu típ nhọn chỉ được sử dụng qua các mặt gần – xa và vòm miệng (Hình 11.50). Điều này giúp cho việc tháo implant dễ dàng, không làm tiêu xương nghiêm trọng. Phần mất xương sau đó được lấp đầy bằng vật liệu sinh học (Bio-Oss) (Hình 11.51, 11.52).

nguồn https://pocketdentistry.com/11-atraumatic-piezosurgical-extractions-a-solution-for-bone-preservation/