KỸ THUẬT OSTEOTOME: MỘT HƯỚNG ĐI XÂM LẤN TỐI THIỂU ĐỂ TĂNG THỂ TÍCH XƯƠNG CHO CẤY GHÉP IMPLANT Ở VÙNG RĂNG SAU HÀM TRÊN TRÁNH TỔN THƯƠNG MÀNG XOANG, VỚI TRƯỜNG HỢP THAY THẾ MỘT HAY NHIỀU RĂNG.
TỔNG QUAN
Vùng răng sau hàm trên bị giới hạn bởi xoang hàm làm chất lượng xương kém do giảm mật độ xương. Kết quả là, sau khi mất răng, để sửa soạn cho vị trí cấy ghép tương lai ở vùng này, thông thường cần thực hiện thêm các thủ thuật như nâng xoang hay ghép xương. Có thể nâng xoang trực tiếp thông qua cửa sổ xương ở mặt bên hay gián tiếp qua đường vào từ sống hàm. Nhiều nghiên cứu cho thấy, sau khi nâng xoang theo cách trực tiếp thể tích xương được tăng lên, tuy nhiên phương pháp này khiến bệnh nhân khó chịu nhiều sau phẫu thuật, thường hạn chế trong trường hợp cấy ghép răng đơn lẻ và tăng khả năng làm tổn thương màng Schneiderian trong xoang hàm. Cách nâng xoang gián tiếp cho kết quả khả quan hơn, một số cải tiến để nâng cao hiệu quả trong kỹ thuật này được Summer mô tả vào năm 1994. Mục tiêu của bài viết này là đánh giá hiệu quả của các kỹ thuật nâng xoang và ảnh hưởng của chúng với thành công chung của kỹ thuật nâng xoang.
GIỚI THIỆU
Tình trạng mất răng kéo dài có thể khiến xương bị tiêu ngót, đặc biệt ở vùng răng sau hàm trên. Các cấu trúc giải phẫu quan trọng có nguy cơ bị xâm lấn trong quá trình cấy ghép ở vùng tiêu xương, ví dụ cấu trúc xoang hàm, do đó có thể sử dụng những implant ngắn hay nâng xoang khi cấy ghép ở vùng răng sau hàm trên.
Vùng phía sau hàm trên có bản chất là xương tủy, mật độ và chất lượng xương thấp hơn vùng phía trước hàm trên và xương hàm dưới. Sau nhổ răng, nguyên bào hủy xương gây tiêu xương, hơn nữa áp lực dương trong xoang hàm tăng lên, kết quả làm giảm thể tích xương đáng kể ở vùng răng sau. Điều này đòi hỏi nhu cầu nâng xoang và ghép xương khi thực hiện điều trị cấy ghép.
Tiếp cận ban đầu với phương pháp nâng xoang là sử dụng đường vào ở mặt bên, được phát hiện bởi Tatum năm 1977 và được công bố rộng rãi hơn bởi Boyne năm 1980. Tuy kỹ thuật này thuận lợi với trường hợp cấy ghép đồng thời nhiều implant, tăng trường nhìn và đường vào xoang nhưng vẫn tồn tại nhiều hạn chế như bệnh nhân sưng đau và chảy máu nhiều sau phẫu thuật, nguy cơ tổn thương màng Schneiderian. Từ đó, yêu cầu cần có kỹ thuật giải quyết những hạn chế trên – kỹ thuật nâng xoang gián tiếp: sử dụng đường vào từ phía sống hàm, giảm khó chịu cho bệnh nhân và ít xâm lấn hơn. Cửa sổ xương mặt bên thường được khuyên dùng trong trường hợp sống hàm tiêu quá nhiều do có khả năng nâng xoang và ghép lượng lớn xương chỉ trong một lần phẫu thuật.
Kỹ thuật Osteotome lần đầu được mô tả chi tiết bởi Summer, sử dụng dụng cụ đầu tù gọi là “Osteotomes” để nang xoang. Sau đó ghép xương và đồng thời cấy implant (kỹ thuật một thì) hoặc cấy sau đó 4-6 tháng (kỹ thuật hai thì). Cấy implant kết hợp với nâng xoang cho tỷ lệ tồn tại cao hơn chỉ cấy ghép đơn thuần. Một biến thể khác của kỹ thuật Osteotome là sử dụng bóng thủy lực để nâng xoang.
Kỹ thuật Osteotome được sử dụng để tăng chiều cao và chiều rộng xương ở vùng cấy ghép khi thể tích xương ban đầu bị thiếu hụt. Theo thời gian, kỹ thuật này được sửa đổi và mở rộng mục đích sử dụng như tăng mật độ xương ở vùng xương xốp và những vùng chấn thương rộng. Vì vậy, kỹ thuật này có ưu điểm nổi bật so với nâng xoang trực tiếp, đặc biệt là ở vùng cấy ghép răng đơn lẻ.
Ưu điểm của kỹ thuật Osteotome bao gồm: đường tiếp cận kích thước nhỏ giảm khó chịu sau phẫu thuật và giảm thời gian lành thương, có hiệu quả trong việc tăng lượng xương quanh implant, tăng mật độ xương và có thể giúp tăng độ vững ổn cho implant. Nó cũng cho phép tiếp cận từ đường trong miệng trong khi rất hạn chế tiếp cận từ cửa sổ mặt bên, đặc biệt với vùng cấy ghép răng đơn lẻ, giảm thiểu nguy cơ tổn thương màng xoang.
Nhiều nghiên cứu cho thấy, tiếp cận xoang hàm từ sống hàm sử dụng kỹ thuật Ostetomes thay thế cho tiếp cận từ mặt bên cho cấy ghép răng đơn lẻ ở vùng phía sau xương hàm trên: giảm kích thước đường vào, giảm nguy cơ tổn thương màng Schneuderian, giảm nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật.
Những nghiên cứu so sánh hiệu quả của kỹ thuật nâng xoang trực tiếp (cửa sổ xương mặt bên) và nâng xoang gián tiếp (kỹ thuật osteotome) cho thấy, sự ổn định của implant khi lượng xương mới hình thành sau ghép xương trong khoảng 4-8mm là như nhau ở cả hai kỹ thuật, và sự ổn định cũng tương tự như cấy implant ở xương nguyên bản không có ghép xương. Nâng xoang trực tiếp có hiện tương sưng đau sau phẫu thuật nhiều hơn so với nâng xoang gián tiếp, nhưng có hiệu quả hơn ở những trường hợp tiêu xương hàm nghiêm trọng với chiều cao xương còn lại dưới 3mm. Tuy nhiên, kỹ thuật osteotome xấm lấn ít hơn và bệnh nhân dễ chấp thuận hơn.
Sử dụng kỹ thuật Osteotome đặc biệt ở vùng răng sau hàm trên có hiệu quả cải thiện diện tiếp xúc giữa xương và implant vì osteotome có khả năng nén ép xương nên tăng mật độ xương (với xương D3,D4), cho phép trụ implant lưu giữ tốt hơn trong xương. Các biến thể của cây Osteotomes tương tự như mô tả trong kỹ thuật nguyên bản của Summer, ngoại trừ thiết kế chóp của dụng cụ và có thước đo khác nhau cho phép mô phỏng những hệ thống implant khác nhau, như cây osteotome gập góc được thiết kế để cải thiện mật độ xương và nén ép vào xương mặt bên, điều đó giúp tăng độ lưu giữ ban đầu của implant và sự ổn định sơ khởi. Tỷ lệ thành công của kỹ thuật Osteotome đã được báo cáo lên đến 95%-97%.
NHỮNG BIẾN THỂ CỦA KỸ THUẬT OSTEOTOME
Ưu điểm của nâng xoang đồng thời cấy ghép implant so với cấy implant trì hoãn là giảm nguy cơ tổn thương màng xoang. Có thể cấy ghép ngay sau khi nâng xoang nếu chiều cao xương hiện có ít nhất là 5mm, nếu chiều cao nhỏ hơn 5mm thì nên trì hoãn cấy ghép.
Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy kết quả thành công của kỹ thuật Osteotome ở trường hợp xương hàm bị tiêu nghiêm trọng mà không cần dùng kỹ thuật nâng xoang từ cửa sổ mặt bên. Anson và cộng sự đã phát hiện ra sự ổn định ban đầu khá tốt và tỷ lệ tồn tại cao của implant chỉ với 2-3mm chiều cao xương hiện có, bằng cách sử dụng kỹ thuật Osteotome kết hợp với ghép xương hỗn hợp: xương đồng chủng khử khoáng đông khô, xương bò và Calcium Phosphate.
Toffler đã phát triển kỹ thuật tăng chiều cao mào xương ổ răng (CCE) cho những trường hợp nâng xoang sử dụng kỹ thuật Ostetome, trì hoãn cấy ghép với trường hợp cần thay thế nhiều răng khi chiều cao xương lúc đầu ít hơn 5mm. Kỹ thuật này bao gồm: khoan xương mở đường vào, dùng cây Osteotomes số 5 và 6 để nâng xoang, sau đó ghép xương bằng hỗn hợp xương tự thân kết hợp với xương bò và che phủ bằng màng PTFE. Cần 5-7 tháng để lành thương trước khi cấy ghép implant vào vùng đó. Chiều cao xương sau cấy ghép đạt được khoảng 7-12mm với kỹ thuật này, ít xâm lấn và giảm sự bộc lộ màng Schneiderian so với kỹ thuật nâng xoang trực tiếp.
Narang và cộng sự đánh giá nâng xoang bằng kỹ thuật Osteotome kết hợp với màng fibrin giàu tiểu cầu, ghép xương và cấy implant tức thì cho thấy tỷ lệ tồn tại cao của những implant này ở vùng răng sau hàm trên.
Bóng thủy lực cũng được sử dụng để nâng xoang ở những vùng tiêu xương nghiêm trọng. Bắt đầu tạo đường vào với mũi khoan sau đó sử dụng cây osteotomes nâng màng xoang lên 1mm, đặt vào một quả bóng cao su đã nối với dây dẫn để nâng xoang bằng cách bơm từ từ nước muối sinh lý vào trong, cuối cùng đặt vật liệu xương ghép vào khoảng nâng xoang vừa tạo, bằng cách đó có thể tăng thể tích xương so với kỹ thuật nâng xoang Osteotome đơn lẻ. Penarocha Diago và cộng sự đã mô tả một kỹ thuật cải biến hơn: khi chiều cao xương còn lại nhiều hơn 3mm, họ kết hợp nâng xoang bằng bóng thủy lực, ghép hỗn hợp xương tự thân, xương bò và cấy ghép implant tức thì. Sau 1 năm theo dõi, tỷ lệ tải lực thành công ở 100% số ca nghiên cứu. Họ cho rằng kỹ thuật này có thể tăng 8.7-10mm chiều cao xương, so với 3-4mm đạt được từ kỹ thuật Osteotome tiêu chuẩn, đem lại hiệu quả cao cho những vùng xương hàm bị tiêu quá nhiều.
Một số nghiên cứu đánh giá hiệu quả khi không sử dụng các vật liệu xương ghép kết hợp với nâng xoang so với việc có ghép xương. Taschieri và cộng sự phát hiện tỷ lệ thành công là 98.02% sau 1 năm và 96.77% sau 5 năm ở 1767 implant không ghép xương sau nâng xoang. Brizuela và cộng sự cho rằng tỷ lệ thành công nếu sử dụng xương ghép là 91,6% sau 2 năm theo dõi.
Những kết quả tương tự cũng được báo cáo với kỹ thuật nâng xoang từ cửa sổ xương mặt bên không kết hợp với ghép xương. Falah và cộng sự báo cáo tỷ lệ thành công là 94% ở những implant khi có sự hiện diện của khối máu đông thay vì phải ghép xương sau nâng xoang, trong đó cục máu đông đóng vai trò như một chất tạo xương, ảnh hưởng đến sự di chuyển và biệt hóa của các tế bào tạo xương, giúp tái sinh xương mới. Pichasov và Joudzbalys đánh giá những bài nghiên cứu từ năm 1993 đến năm 2013 liên quan đến kỹ thuật nâng xoang không ghép xương, cho thấy tất cả tác giả đều tìm ra sự tăng sinh tái tạo xương, sự ổn định và tỷ lệ tồn tại cao của implant ở những bệnh nhân có cục máu đông thay thế cho xương ghép.
KẾT LUẬN
Kỹ thuật nâng xoang gián tiếp – Osteotome vẫn là phương pháp hiệu quả để tăng thể tích xương ở vùng răng sau hàm trên, giảm thiểu biến chứng sau phẫu thuật và thời gian lành thương nhanh hơn so với kỹ thuật nâng xoang trực tiếp. Kỹ thuật này hạn chế hơn kỹ thuật nâng xoang trực tiếp ở những vùng xương hàm tiêu ngót nghiêm trọng, chiều cao xương chỉ còn dưới 4mm cũng như ở trường hợp cần cấy ghép nhiều implant để thay thế một nhóm răng.
Một số sửa đổi của kỹ thuật Osteotome cho thành công đáng chú ý, nhưng cần nghiên cứu nhiều hơn để có thể đánh giá hiệu quả khi cấy implant tức thì ở vùng xương hàm trên bị tiêu ngót nghiêm trọng, cũng như kỹ thuật nâng xoang gián tiếp không ghép xương, sử dụng cục máu đông tự thân thay thế cho các vật liệu xương ghép.
https://www.researchgate.net/publication/335811239_Osteotome_technique_A_Minimally_Invasive_Way_to_Increase_Bone_for_Dental_Implant_Placement_in_The_Posterior_Maxilla_and_Prevent_Sinus_Membrane_Perforation_for_Single_and_Multiple_Teeth_Replacements
