Occlusion on implants – is there a problem?

I. J. KLINEBERG*, M. TRULSSON† & G. M. MURRAY

 SƠ LƯỢC

 Những phục hồi hình thể và chức năng răng miệng ảnh hưởng lớn đến sức khỏe toàn thân. Răng phân biệt cảm nhận xúc giác và định hướng nhận thức khớp cắn; xử lý thức ăn bằng cách nhai, nuốt, cảm nhận về kết cấu và độ cứng của nó. Phản hồi ngoại vi kiểm soát cơ hàm bao gồm phức hợp men-ngà-tủy và các cơ quan cảm thụ cơ học ở mô quanh răng. Sự phản hồi từ mô quanh răng và những thụ thể cơ học khác trong miệng cũng làm thay đổi chức năng và sự thích nghi với các phục hồi răng miệng. Tăng tập trung lực khi độ dốc của múi răng tăng lên và diện cắn lớn, ngược lại, giảm tập trung lực khi giảm độ dốc mũi răng và thiết kế diện cắn nhỏ hơn. Thiết kế tải lực ở rãnh trung tâm và múi răng có độ dốc nhỏ để giảm thiểu tải trọng trong những hoạt động chức năng và cận chức năng. Những đặc tính này có khả năng sẽ giải quyết các vấn đề liên quan đến khớp cắn trong điều trị cấy ghép nha khoa.

 GIỚI THIỆU

 Những phục hồi răng miệng ảnh hưởng đến sức khỏe toàn thân bất kể là phục hình răng, implant hay cả răng và implant. Tùy từng trường hợp, có thể phục hồi về hình thể và chức năng. Những kết quả trên lâm sàng được tóm tắt dưới đây, chúng được công nhận là nền tảng của những thủ thuật nha khoa và chăm sóc sức khỏe răng miệng.

 Những ảnh hưởng quan trọng của phục hồi răng miệng gồm:

1. Khớp cắn và chức năng ăn nhai liên quan mật thiết với sức khỏe toàn thân thông qua chế độ ăn uống và dinh dưỡng. Đây cũng là những yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng sâu răng, béo phì, bệnh lý tim mạch, tăng huyết áp và đái tháo đường.
2. Về mặt tâm lý, phục hồi răng miệng có tác động quan trọng giúp cải thiện diện mạo của răng và khuôn mặt, nâng cao chất lượng cuộc sống, sự tự tin và hạnh phúc xã hội. Điều này có liên quan đến sự phát triển phong phú của các mô trên khuôn mặt và được diễn tả thông qua trung tâm vận động – cảm giác ở vỏ não, là nền tảng của biểu hiện tâm lý xã hội. Ngoài ra, hoạt động nhai, nuốt bị ảnh hưởng rất lớn bởi sự hiện diện của răng và cách sắp xếp của chúng.
3. Tình trạng “ngưng thở khi ngủ” có nguy cơ ảnh hưởng lớn đến bệnh lý tim mạch, tăng kích thước khoang miệng – hầu có thể hỗ trợ giải quyết vấn đề này.
4. Tầm quan trọng của khớp cắn và nhận thức là mối tương quan phức tạp của các phục hồi răng miệng với việc tăng cường chức năng điều hành, trí nhớ và kích thích.

Trong bối cảnh này, các bác sĩ cũng cần phải nhận thức được sự thay đổi đa dạng của xương sọ mặt, hình thái và đặc tính khớp cắn là những yếu tố ảnh hưởng đến kế hoạch điều trị. Cách sắp xếp răng, tương quan xương hàm và hình thể khuôn mặt khác nhau ở mỗi bệnh nhân, khi lên kế hoạch điều trị phục hồi răng miệng cần phù hợp với nhu cầu của bệnh nhân và yếu tố tâm lý xã hội.

 PHẢN HỒI CỦA RĂNG VÀ MÔ NHA CHU VỚI HOẠT ĐỘNG CHỨC NĂNG

 Răng cung cấp những cảm nhận xúc giác riêng biệt và đặc hiệu giúp định hướng nhận thức của khớp cắn. Sự tiếp xúc cắn khớp trong miệng giúp kiểm soát lượng thức ăn, phân biệt kết cấu và độ cứng của thức ăn, điều khiển các cơ hàm cho hoạt động nhai và nuốt. Những đặc tính của răng liên hệ chặt chẽ với sự nhạy cảm của mô nha chu và những nghiên cứu gần đây gợi ý đến vai trò của phức hợp tủy- ngà – men răng. Những nghiên cứu này này xác định rõ hơn tầm quan trọng của răng trong việc kiểm soát cảm biến chức năng hàm.

 Sự nhạy cảm của thần kinh tủy răng góp phần vào cơ chế phân biệt cảm giác tinh tế của răng. Những hệ thống phản hồi dựa trên độ cứng đặc trưng của bề mặt men, ngà và hệ thống tủy răng giàu mạch máu và tế bào. Thành phần tế bào gồm nguyên bào men biệt hóa đóng vai trò tạo men ngà. Hơn nữa, nguyên bào men có thể có vai trò như tế bào cảm nhận, góp phần nhận biết trong miệng và kiểm soát chức năng nhai. Những tế bào cảm thụ từ mạng lưới tủy răng với những cấu trúc phụ trợ như tế bào thần kinh đệm (3 loại: seracytes, telacytes, alacytes), tương tự như tế bào thần kinh đệm của hệ thần kinh trung ương. Cấu trúc mạch máu thần kinh giàu tế bào cung cấp ma trận thần kinh cảm giác ở tủy răng, góp phần vào cơ chế cảm nhận cơ học trong miệng.

 Hệ thống phản hồi men – ngà – tủy cùng với cơ chế cảm thụ của mô nha chu cung cấp thông tin hướng tâm đến thân não, nơi phát tín hiệu thay đổi lực dọc và ngang trên răng. Dữ liệu từ những ghi nhận vi thần kinh ở người cho thấy nhiều cơ quan cảm thụ được kích hoạt nhưng lực tác động trên một răng chỉ trong thời gian ngắn. Sự “phổ biến” cho phép mã hóa liên tục lực nhai trên răng với sự phân biệt về độ lớn và hướng của tải trọng. Thông tin này đã xác định vai trò của các thụ thể mô nha chu trong việc phân biệt cảm thụ và được tóm lược ở các phần sau.

 Thụ thể cơ học ở mô nha chu đặc biệt nhạy cảm với lực nhỏ. Có sự khác nhau giữa tải lực ở răng trước và răng hàm: răng trước nhạy cảm nhất với lực nhỏ hơn 1N trong khi ở răng sau nhỏ hơn 4N (hình 1). Sự nhạy cảm kém hơn với các lực lớn và dường như phát sinh từ số lượng lớn các thụ thể cơ học liên quan đến các răng trước. Thông tin này phát hiện các lực khác nhau tác động theo mọi hướng. Bằng chứng cho thấy thụ thể cơ học ở mô nha chu có vai trò chính trong việc kiểm soát vận động xương hàm và lực từ thao tác cắn, nhai thức ăn.

 Ngoài ra, sự nhạy cảm động của cơ quan thụ cảm ở mô nha vừa thấp hơn, vừa cảm ứng chậm hơn ở các răng phía sau. Các răng phía trước có mức độ nhạy cảm cao hơn với cường độ lực nhỏ nhưng sớm đạt đến giới hạn. Trong khi các răng sau có mức độ nhạy cảm cao hơn đối với lực cường độ lớn và kéo dài.

Hình 1- Giá trị trung bình chức năng đáp ứng với kích thích ở trạng thái ổn định của các thụ thể nha chu ở các răng phía sau (đường cong màu xám) và các răng phía trước (đường cong màu đen). Đường liên tục và ngắt quãng đại diện cho giá trị trung bình ± 1 s.d. của chức năng đáp ứng kích thích. Chú ý độ cong dốc hơn ở những thụ thể quanh răng trước cho thấy sự nhạy cảm hơn với lực cường độ nhỏ so với thụ thể ở các răng sau. (Johnsen và Trulsson 2005).

 Độ đàn hồi của dây thần kinh góp phần vào khả năng thích nghi của hệ thống thần kinh cơ, với những thay đổi của các thành phần trung tâm liên quan đến sự thay đổi ở các hoạt động cảm giác và vận động.

 Cơ chế phản hồi của cơ quan thụ cảm mô nha chu ưu việt hơn ở các răng phía trước. Những thụ thể đó ghi nhận lực tác động theo mọi hướng và chúng nhạy cảm hơn với lực có cường độ nhỏ ở cả trạng thái tĩnh và động khi so sánh với các răng phía sau. Kết quả là chúng góp phần kiểm soát vị trí của thức ăn và thao tác giữ vật thể giữa các răng khi cắn.

 Răng cửa và răng nanh là chìa khóa của thẩm mỹ. Các bằng chứng cũng cho thấy chúng đóng vai trò kiểm soát chức năng: đặc điểm giải phẫu về hình dạng (thân răng to và chân răng dài), vị trí trên cung hàm (vị trí nền tảng) và phản hồi sinh lý từ các thành phần trong mô nha chu. Hơn nữa, răng nanh thường có bề mặt phía gần trong và phía xa trong được phân chia bởi một gờ dọc theo trục răng, giúp tăng độ chắc khỏe trong hoạt động hướng dẫn ra trước – sang bên của hàm. Đặc điểm giải phẫu hình thể cùng với vị trí trên cung hàm và chiều dài chân răng gợi ý một giả thuyết: hướng dẫn hàm về phía gần trong quá trình ăn nhai, đảm bảo sự riêng rẽ của các thành phần phía trước hàm và chuyển động của lồi cầu cùng bên.

 Ngược lại, các răng phía sau có ít cơ quan thụ cảm hơn, độ nhạy cảm tĩnh và động kém hơn. Điều đó có thể là một lợi thế, cho phép các răng phía sau chịu lực lớn hơn trong hoạt động ăn nhai. Đặc biệt, răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới nhạy cảm với lực hướng xa-trong tương tự như hướng phân giải lực và xuất hiện sự chuyển động khi hoạt động chức năng. Bằng chứng cho thấy các răng sau có vị trí chiến lược, thân răng trên lâm sàng mở rộng, răng nhiều chân giúp chống đỡ cường độ lực lớn từ hoạt động chức năng (ăn nhai) và cận chức năng (nghiến răng). Hơn nữa, các răng hàm lớn thứ nhất hướng dẫn sự mọc răng của các răng phía sau và là trung tâm của mặt phẳng cắn về mặt chức năng.

 Những cơ chế phản hồi của cơ quan thụ cảm ở mô nha chu kết hợp với phản hồi của răng, hay những phản hồi khác được ứng dụng trong cấy ghép nha khoa, cũng như độ đàn hồi của thần kinh trung tâm rất có giá trị trên lâm sàng khi cần phải thay đổi kế hoạch thiết kế khớp cắn. Sự hướng dẫn răng cửa được kì vọng giúp tạo thuận lợi trong hoạt động chức năng và kiểm soát lực cắn răng cửa. Giảm số lượng cơ quan thụ cảm mô nha chu ở các răng phía sau hỗ trợ thích nghi với lực cắn lớn. Khác với vùng răng phía trước, cơ quan thụ cảm mô nha chu ở vùng răng sau không ghi nhận lực theo mọi hướng mà chỉ kiểm soát lực theo phương thẳng đứng và phương ngang.

 Một thiết kế khớp cắn tối ưu góp phần kiểm soát hoạt động chức năng của xương hàm, dựa trên phản hồi của một loạt cơ quan thụ cảm ở vùng hàm mặt, hỗ trợ giám sát các vận động chức năng của xương hàm.

 HÌNH THỂ VÀ CHỨC NĂNG CỦA RĂNG

 Theo những bài nghiên cứu vi thần kinh về phản hồi nha chu ở răng tự nhiên người trưởng thành, thiết kế khớp cắn khi phục hồi răng tự nhiên kết hợp với răng giả có thể dựa theo các quy tắc sau:

1. Hướng dẫn răng nanh với ngưỡng nhạy cảm tĩnh và động của nha chu vùng răng trước cung cấp sự chuyển đổi lực tối ưu trong các hoạt động chức năng.
2. Vùng răng sau phù hợp với khả năng chống chịu cường độ lực lớn khi ăn nhai thức ăn, đặc biệt những thức ăn cứng vì mức độ nhạy cảm tĩnh và ngưỡng chuyển đổi lực cao hơn.
3. Hình thể của khớp cắn răng sau (tripodised, freedom-in-centric, long centric) đến nay vẫn là chủ đề nhiều tranh cãi giữa các nhà phục hình và giữa các triết lý phục hình có quan điểm trái chiều cho rằng dựa vào cơ học hơn là sinh học.

 Những dữ liệu sinh học này cho rằng “hướng dẫn phía trước” như là một đặc tính mong đợi về mặt sinh lý và giải phẫu của những phục hồi tái cấu trúc, và hình thể khớp cắn phía sau không cần thiết cho việc tái tạo các răng sau. Tuy nhiên, cần phải tái tạo kích thước dọc phù hợp và định hướng mặt phẳng cắn cũng như thiết kế múi – hố ổn định ở các tiếp xúc răng đối.

 CẤY GHÉP NHA KHOA VÀ CHỨC NĂNG

 Ở những răng implant không dễ để có được hệ thống phản hồi nha chu vì chúng không có phức hợp men-tủy-ngà và mô nha chu như răng tự nhiên. Tuy nhiên, những nghiên cứu về kết quả sau điều trị cho thấy, cơ chế nha chu cần phải được vận hành ở phục hình implant cũng như độ đàn hồi của thần kinh trung ương.

 Thiếu các cơ quan cảm thụ ảnh hưởng đến kiểm soát vận động của xương hàm, điều này đã được mô tả trong những nghiên cứu trên bệnh nhân cấy ghép nha khoa. Phản hồi nha chu hiện diện ở cả các răng phía trước và các răng sau, phát tín hiệu cảm thụ mạnh ở thời điểm đầu tiên khi răng tiếp xúc với thức ăn và mã hóa lực cắn khi thức ăn được giữ bởi lực cắn nhẹ nhàng giữa các răng. Những thông tin này được xử lý bởi hệ thần kinh trung ương khi cắn và nhai để điều tiết hoạt động cơ hàm, giúp giữ và chuyển thức ăn vào vị trí giữa các răng với lực cường độ nhỏ. Gây tê tại chỗ sẽ khiến cho những thông tin về kiểm soát lực giữ thức ăn và độ mạnh của lực cắn không được truyền tải. Điều này tương tự với sự truyền tải thông tin về lực nhai trên những phục hình implant. Đặc biệt, khi ăn nhai trên răng implant hoạt động của cơ hàm thể hiện sự thiếu thích nghi với độ cứng của thức ăn.

 Mặc dù bệnh nhân có thể cắn và nhai thức ăn trên răng implant nhưng khả năng kiểm soát hoạt động ăn nhai kém hơn so với răng tự nhiên. Svensson và Trulsson đã đưa ra nhiều dữ liệu có ý nghĩa cho rằng, những phục hình răng cố định hay răng thật đều có biểu hiện chuyển đổi lực trong kiểm soát hoạt động, nhưng ở phục hình implant phát sinh lực cắn có cường độ lớn hơn khi giữ và cắn xé thức ăn. Lực cắn lớn hơn gợi ý sự phản hồi cảm giác không được điều tiết đến một mức độ kiểm soát như mong đợi, điều chỉ có ở những cơ quan thụ cảm nha chu quanh chân răng tự nhiên. Liên kết các răng với các phục hình cố định gây nhiễu loạn sự truyền tín hiệu từ thụ cảm nha chu, kết quả ảnh hưởng đến sự kiểm soát hoạt động của cơ hàm. Hơn nữa trong mối liên hệ với sự kiểm soát hoạt động cơ, có rất ít sự khác biệt giữa phục hình cố định toàn hàm tựa trên răng và tựa trên implant.

 Ngoài ra, một số răng thật không liên kết với phục hình cố định sẽ làm thay đổi hệ thống phản hồi và kiểm soát hoạt động của cơ hàm, như vậy, cơ quan thụ cảm nha chu được kích hoạt độc lập và vẫn tiếp tục phản hồi từ những răng đó.

 Tải lực chức năng chỉ trong thời gian ngắn, trừ khi thức ăn cứng, dai và khó làm nhỏ. Ở tình huống đó, điểm tải lực hay vùng tải lực trên implant rất quan trọng, và tải trọng lực lớn (ở vùng răng sau) cần phải được truyền tải dọc theo trục đứng của implant hay của răng thật. Điều đó có thể khó xảy ra và kết quả là những lực có tỷ trọng lớn thường có moment cong chuyển tải lực lên xương ổ. Báo cáo của Gotfredsen và cộng sự cho rằng tải lực tĩnh liên tục trên implant làm tăng mật độ xương. Nhìn chung, sự chuyển đổi lực trong hoạt động chức năng thường chấp nhận được về mặt sinh lý vì sự tải lực là yếu tố kích hoạt quá trình tái tạo xương.

 CẤU TRÚC VI THỂ CỦA XƯƠNG HÀM

 Khả năng thích ứng của xương hàm là sự phát triển và tái cấu trúc nhờ tác dụng của động năng, điều này cho phép implant chịu lực và thích nghi với những tải trọng khác nhau trong hoạt động chức năng và cận chức năng. Yếu tố chìa khóa chính là độ ổn định sơ khởi của implant. Yếu tố này thay đổi ở những vị trí có mật độ xương khác nhau.

 Một nghiên cứu lâm sàng về siêu cấu trúc xương đã chọn mẫu xương lấy từ vùng cấy ghép nha khoa để đánh giá lâu dài. Nghiên cứu dữ liệu từ những bệnh nhân loạn sản ngoại bì và bệnh nhân bình thường. Ở những bệnh nhân bình thường, có sự khác biệt về cấu trúc mô học của mẫu xương nghiên cứu và mẫu xương ở những vùng khác trên xương hàm, như là sự khác nhau giữa xương vùng răng trước và vùng răng sau; giữa xương hàm trên và xương hàm dưới. Điều có thể khiến độ ổn định sơ khởi cũng như kết quả lâu dài của implant có sự khác biệt. Hình số 2a, b và hình số 3a, b minh họa sự khác biệt đáng kể về mặt cấu trúc ở các bè xương kết nối qua phân tích phim 3 chiều ở mẫu xương thử nghiệm và sử dụng phần mềm VG studiomax.

 Hình 2. Mẫu xương hàm trên vùng răng trước (a) và xương vùng răng sau (b) qua phần mềm VGStudiomax. Hình bên trái mô tả cấu trúc vi thể của mẫu xương và hình bên phải là lát cắt qua chính giữa mẫu vật. Những cấu trúc dạng đĩa và dạng trụ xuất hiện nhiều hơn ở xương vùng răng trước hàm trên (hình a) – nơi có thể tích xương lớn hơn so với xương vùng răng sau hàm trên.

 Cấu trúc vi thể của xương hàm trên vùng răng trước và vùng răng sau qua dựng hình 3D cho thấy các cấu trúc dạng đĩa và dạng trụ. Vùng xương phía trước hàm trên có cấu trúc xương đặc (hình 2a), trong khi vùng xương phía sau có cấu trúc đa hình dạng hơn với lượng bè xương ít và mỏng hơn (hình 2b). Vùng phía trước có nhiều bè xương dạng đĩa hơn, thể tích xương lớn hơn và khoảng không gian giữa các bè xương nhỏ hơn. Trong khi đó, vùng xương phía sau có cấu trúc bè xương lỏng lẻo hơn và khoảng không gian giữa các bè xương rộng hơn.

 Phân tích chi tiết về cấu trúc vi thể của vùng xương hàm phía trước và phía sau, sử dụng Mann–Whitney U-test cho thấy không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm nghiên cứu. Dữ liệu chỉ ra rằng, mẫu thử xương vùng phía trước hàm trên có: thể tích xương, phần trăm thể tích bè xương, mặt độ bề mặt xương, độ dày bè xương và số lượng bè xương lớn hơn; yếu tố kiểu hình bè xương và chỉ số cấu trúc (SMI) thấp hơn so với vùng phía sau xương hàm trên. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.

 Phân tích vùng phía trước và phía sau xương hàm trên cho thấy sự khác biệt rõ rệt. Vùng xương phía trước có cấu trúc dày đặc với số lượng lớn các cấu trúc dạng đĩa, thể hiện một mạng lưới được kết nối tốt hơn theo ba chiều không gian so với vùng phía sau.

 Lát cắt đứng dọc ở hình 3a chứng minh vùng phía trước xương hàm dưới có bè xương dày hơn với sự kết nối giữa các bè xương tốt hơn vùng phía sau hàm trên. Đầu tận cùng tự do của bè xương ở lát cắt đứng dọc cũng nhận thấy ở mẫu xương hàm trên vùng phía sau.

 Phân tích chi tiết với 3 mẫu xương phía trước và 12 mẫu xương phía sau xương hàm trên đã xác nhận: 4/10 thông số có sự khác nhau rõ rệt giữa các mẫu nghiên cứu. Mẫu xương lấy từ vùng phía trước hàm trên có thể tích (BV) lớn hơn, độ dày bè xương (Tb.Th) lớn hơn và yếu tố kiểu hình bè xương (Tb.Pf), chỉ số cấu trúc (SMI) thấp hơn.

 Hình 3. Xương hàm trên. Mẫu xương vùng phía trước (a) và vùng phía sau (b) dựng hình bằng phần mềm VGStudiomax. Hình bên trái là cấu trúc vi thể của 2 nhóm, bên phải là lát cắt đứng dọc qua chính giữa mẫu xương. Vùng phía trước (a) có cấu trúc xương dày đặc hơn với bè xương dày, kết nối giữa các bè xương tốt hơn so với vùng phía sau (b).

 Những thông số về cấu trúc xương cho gợi ý về sự ổn định và chất lượng xương tốt hơn ở vùng xương hàm phía trước so với vùng phía sau khi đặt trụ implant.

TẢI LỰC VÀ TÁI CẤU TRÚC

 Chất lượng, thể tích và vị trí của xương là yếu tố then chốt tạo nên sự thành công lâu dài trên lâm sàng. Lekholm and Zarb đưa ra hướng dẫn về kế hoạch điều trị cho những vùng xương có tiên lượng khác nhau về số lượng xương (loại A-E) và chất lượng xương (loại 1-4) ở vùng xương hàm phía trước. Dữ liệu trên lâm sàng cho thấy những trụ implant được đặt vào vùng xương mật độ thấp hơn thì nguy cơ thất bại cao hơn và sự tích hợp xương có vai trò rất quan trọng trong những trường hợp này. Xương hàm dưới đã được chứng minh cho tỷ lệ thành công cao hơn so với xương hàm trên.

 Tái cấu trúc xương là một quá trình biến đổi ở trong cấu trúc vi thể, hình thái học, kích thước và hình dạng của xương để thích nghi với sự thay đổi về tải trọng lực trong những điều kiện khác nhau. Ngoài ra còn có các tác động đặc biệt trên bề mặt xương, xảy ra trong quá trình phát triển như một phần của sự lành thương.

 Quá trình tích hợp xương phức tạp là tiên lượng về kết quả cuối cùng của cấy ghép trong hoạt động chức năng và cận chức năng, tạo ra sự tải lực, thích nghi của xương với lực căng và lực nén tại chỗ. Lực nén ép gây ra biến dạng (liên quan đến sự thay đổi về chiều dài được biểu thị bằng đơn vị Microstrain, trong đó 1000 Microstrains sẽ làm biến dạng 0.1%). Lực căng phụ thuộc vào tính chất cơ học vốn có trong cấu trúc xương dưới các mức độ lực khác nhau.

 Tái tạo xương liên quan đến sự tiêu xương, tạo xương và lực cơ học có thể ảnh hưởng tích cực hay tiêu cực phụ thuộc vào độ lớn, độ liên tục và loại lực tác động. Lanyon and Rubin cho thấy nếu một lực tác động liên tục theo chu kì, có độ biến dạng khoảng 2000 microstrain thì sẽ tạo xương, trong khi những tải trọng tĩnh có độ biến dạng tương tự thì không ảnh hưởng đến quá trình tạo xương. Frost đưa ra giả thuyết rằng, với những biến dạng nhỏ trong cơ chế kích thích sẽ tái tạo xương qua sự bồi xương hay tiêu xương, điều này không diễn ra nếu kích thích có giá trị nằm giữa ngưỡng trên và dưới. Sự bồi xương quanh trụ implant là môt phản ứng sinh học với lực cơ học dưới một ngưỡng nhất định. Melsen và Lang đã đặt lên trụ implant lực chỉnh nha liên tục trong một nghiên cứu trên động vật. Sự bồi xương được ghi nhận khi lực căng nằm trong khoảng 3400-6600 microstrains, và khi lực căng đạt đến 6700 microstrains xương bắt đầu bị tiêu, thông tin này bổ sung cho giả thuyết của Frost. Một đánh giá của Isidor về lực tác động vào vùng xương quanh implant cho rằng, xương được bồi đắp khi lực biến dạng nằm trong giới hạn 50-1500 microstrains. Hơn nữa, với lực quá tải mức độ nhẹ khoảng 1500-3000 microstrains có thể tăng sự bồi đắp xương và hình thành xương. Khi lực biến dạng tăng lên quá mức đến khoảng 25000 microstrains, các cấu trúc vi thể của xương có thể bị tiêu. Thay vào đó, khi lực biến dạng khoảng 50-100 microstrains không đủ để kích thích tạo xương và xương cũng bị tiêu ngót.

 Rõ ràng, một lực biến dạng tối ưu khi hoạt động chức năng là cần thiết để tái tạo xương, tăng lên về thể tích và mật độ xương, xuất hiện sự tích hợp xương và implant sẽ đạt được sự ổn định.

 Báo cáo của De Smet và cộng sự về sự kiểm soát tải lực sớm trên xương vùng quanh implant và vùng tiếp nối giữa xương với implant, đã phát hiện rằng, sự kích thích với cường độ nhỏ và liên tục (3Hz) với sự tải lực tối ưu sẽ tạo ra lực biến dạng khoảng 267 microstrains ở vị trí cách implant 1.3mm, cho kết quả tác động tích cực lên xương. Biên độ của lực tác động với cường độ lực nhỏ, liên tục là phù hợp với xương vùng quanh implant.

 Ghi nhận thông tin trên lâm sàng rất khó, độ lớn và phương của lực cắn tự nhiên không thể được ghi nhận rõ ràng cũng không thể kiểm soát hay tiêu chuẩn hóa những lực đó. Kết quả là, mặc dù tăng sự tiêu xương ở những vùng lực nén lớn nhưng cũng không thể kết luận nguyên nhân là do sự quá tải lực. Bài viết này nói về những hướng dẫn lâm sàng được đề xuất bởi Albrektsson và cộng sự, đưa ra những điểm chuẩn cho thành công trên lâm sàng xoay quanh cấy ghép nha khoa. Sự ổn định mức mào xương được xem như một tiêu chuẩn cho kết quả cấy ghép thành công, khi tiêu xương đứng không quá 0.2mm mỗi năm sau năm đầu tiên và con số này nhỏ hơn ở những năm tiếp theo.

 Bệnh lý viêm quanh implant góp phần gây ra tiêu mào xương. Đây cũng là nguyên nhân khiến cấy ghép thất bại ở giai đoạn sau, khi phá vỡ trạng thái cân bằng của hệ vi sinh vật xuất hiện cùng với sự tích tụ mảng bám và có thể gây tiêu xương đáng kể. Như đã đề cập, ứng suất (hay còn gọi là sức căng của lực) cao nhất ở vùng xương phía cổ tương ứng với vòng ren số 1 đến vòng ren số 3 của implant do đó có thể gây tiêu mào xương. Những nghiên cứu mô học và phân tử cũng chứng thực, ứng suất lớn tương ứng với mức độ tiêu xương cao. Lực căng có cường độ lớn khiến xương tái cấu trúc khi lực căng này nằm trong khả năng chịu tải của xương. Tuy nhiên, những thông tin trên chưa được thống nhất và một số báo cáo khác cho rằng tải lực khớp cắn quá mức không liên quan đến tiêu mào xương. Vấn đề này vẫn còn nhiều tranh cãi!

 Những nghiên cứu trên động vật cho rằng, tải lực quá mức không gây ra sự biến đổi có ý nghĩa thống kê cả trên lâm sàng, x-quang hay về mặt mô học của xương. Trái lại, khi tăng tải lực khớp cắn trên các thân răng implant có và không có tiếp xúc sớm có thể khiến xương tái cấu trúc, thậm trí là tiêu xương. Tăng tải lực khớp cắn trong 4 tuần, đánh giá mô học và nhận thấy, mào xương thay đổi không đáng kể quanh implant với những mão răng nằm cao hơn mặt phẳng khớp cắn 100lm so với nhóm chứng. Tuy nhiên ở những răng implant có điểm tiếp xúc sớm nằm cao hơn mặt phẳng cắn > 180lm ghi nhận sự tiêu xương.

 Những thông tin trên không giải thích sự thất bại ở giai đoạn muộn của implant và sự tiêu xương. Trong khi chắc chắn mức độ tải lực quá mức ngay sau khi đặt trụ implant có thể gây ra những phá hủy vi cấu trúc của xương xung quanh, một lực tương tự sau khi lành thương và xương đã thích nghi lại không gây tiêu xương. Nhiều yếu tố liên quan đến tiêu mào xương chưa được làm rõ và vẫn tiếp tục xác định tầm quan trọng của những vấn đề này. Albrektsson và cộng sự đưa ra ý tưởng về “thách thức sinh học” để giải thích các yếu tố có thể liên quan đến tiêu xương hay thất bại của cấy ghép không tương ứng với sự tải lực sớm hay muộn. Đó là các yếu tố về di truyền và chất lượng xương kém, có thể bản thân các yếu tố này không trực tiếp gây ra thất bại của implant nhưng khi chúng kết hợp với sự quá tải lực hay khả năng di động sẽ gây ra sức căng bề mặt, kết quả là tiêu xương quanh implant và implant có thể bị loại thải.

 Thời gian tải lực được xác định là: thời gian thông thường, trì hoãn, tải lực sớm hay tải lực tức thì. Thông thường theo protocol 2 thì, tải lực sau cấy ghép 3-4 tháng ở hàm dưới và 6-8 tháng ở hàm trên. Tải lực sớm hay tải lực tức thì cùng với sự thay đổi về bề mặt implant giúp giảm thời gian điều trị và được áp dụng rộng rãi trong phục hình implant. “Tải lực sớm” sớm hơn so với thời gian thông thường 3-6 tháng, trong khi “tải lực tức thì” là tải lực với phục hình tạm trong 48 giờ sau phẫu thuật, khi đó răng tạm được thiết kế không có điểm chạm ở các tư thế lồng múi, hướng dẫn ra trước và sang bên, lưu giữ răng tạm trong 2-4 tháng.

 Nhiều báo cáo xác nhận implant có thể tải lực thành công với protocol “tải lực sớm” hay “tải lực tức thì” với điều kiện tiên quyết là “sự ổn định sơ khởi”. Kết quả so sánh giữa tải lực và không tải lực trong quá trình lành thương được báo cáo qua thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát tiêu chuẩn, với 48 đối tượng và 50 implant có vòng ren. Mất 2 đối tượng ở nhóm “tải lực tức thì” và 3 đối tượng ở nhóm “không tải lực”, không có sự khác biệt đáng kể trên phim x-quang về sự tiêu xương hay sự thay đổi mô mềm giữa 2 nhóm, tuy nhiên cỡ mẫu quá nhỏ để đưa ra kết luận có giá trị. Đánh giá phản ứng mô học quanh 2 implant phục hình tức thì có và không có điểm chạm khớp cắn, kết quả thu được sau 5 tuần lành thương, kết luận không có sự khác biệt. Hai nghiên cứu trung hạn báo cáo dữ liệu phù hợp với các nghiên cứu trước đó, so sánh những implant đơn lẻ tải lực tức thì và không tải lực, trung bình tiêu xương ở nhóm có tải lực tải lực (0.9mm) cao hơn so với nhóm không tải lực (0.7mm). Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Cho đến nay, tải lực khớp cắn trong quá trình tích hợp xương và thời gian tải lực tối ưu cho các phục hình tạm, phục hình chính thức vẫn chưa chắc chắn.

 Misch đề xuất tải lực tăng dần trên implant sẽ tạo điều kiện cho lành thương và tái cấu trúc từ sức căng của lực cắn khớp. Xương đã được tái cấu trúc, như dự đoán từ định luật Wolff. Thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát trên những phục hình răng implant đơn lẻ ở vùng răng sau hàm trên cho thấy, xương xung quanh những implant tải lực tăng dần cho thấy giảm tiêu mào xương và tăng mật độ xương so với xương quanh implant tải lực toàn bộ. Kết quả thành công được báo cáo ở nhóm tải lực tức thì trái ngược với nhóm tải lực tăng dần. “Tải lực tăng dần” được khuyên dùng ở những trường hợp chất lượng xương kém.

 Những dữ liệu trên mâu thuẫn với dữ liệu về vi lực được báo cáo trước đó, hơn nữa, làm rõ vấn đề liên quan đến tải lực khớp cắn và tiêu xương là điều cần thiết. Do phục hồi răng miệng kết hợp cấy ghép đưa ra các yêu cầu phức tạp và theo từng trường hợp cụ thể, tải lực cắn khớp trong thiết kế siêu cấu trúc vẫn là yếu tố nguy cơ cho sự ổn định lâu dài của phục hình và cần được theo dõi liên tục. Dữ liệu không khớp giữa nghiên cứu trên động vật và dữ liệu vi biến dạng cho thấy thiếu mối liên hệ tổng quan và sự liên kết giữa tải lực và tiêu xương. 

 Với ứng dụng rộng rãi của phục hồi răng miệng, tiếp khớp cắn chéo được khuyên dùng cho những phục hình toàn hàm trên implant. Với implant nâng đỡ phục hình bán phần, nên: tạo tiếp xúc tối thiểu trong tư thế lồng múi (ICP), sẽ tạo điểm tiếp xúc chắc chắn khi lực cắn tăng lên ở hoạt động chức năng và cận chức năng; không có điểm tiếp xúc múi ở chuyển động lệch tâm trong thời gian lành thương ngay sau khi đặt trụ implant.

 Ngoài ra, một đánh giá sinh cơ học được thiết kế để giảm thiểu nguy cơ quá tải lực bao gồm: số lượng implant; vị trí và góc implant; dự kiến lực đòn bẩy gây ra bởi phục hình phía trên và khả năng sinh lực; sự nâng đỡ của xương và thiết kế khớp cắn, kiểu tiếp xúc khớp cắn. Điều này có thể ảnh hưởng đến kết quả và giảm lực căng từ tải lực khớp cắn, đặc biệt với tải lực tức thì hay tải lực sớm, được cân nhắc là giảm thiểu đáng kể nguy cơ rủi ro trong cấy ghép.

KHỚP CẮN VÀ TÁI CẤU TRÚC XƯƠNG

 Thiết kế phục hình tối ưu được xem là yếu tố quan trọng để tái cấu trúc xương và lành thương trong thời gian tối thiểu; thiết kế khớp cắn có thể ảnh hưởng đến các biến dạng xương quanh implant khi tải lực khớp cắn. Hình thể khớp cắn và tiếp xúc múi ảnh hưởng đến độ lớn và phương của lực cắn trực tiếp lên implant và xương xung quanh. Xương có phản ứng với lực căng (thông qua sự biến dạng) và khi xương quanh implant chịu sự biến dạng trong khoảng cho phép (1500-3000 microstrains) sẽ tạo điều kiện cho sự bồi xương (bắt nguồn từ phân tích phần tử hữu hạn (FEA) và mô hình toán học). Trong khi đó, cơ chế chuyển tải lực không đầy đủ từ mão răng đến xương nâng đỡ xung quanh làm giảm sự gắn kết xương và kết quả là xương bị tiêu. Nhìn chung, một ngưỡng lực nhất định sẽ giảm sự tái cấu trúc xương và trong những trường hợp cụ thể đủ điều kiện để xương có phản ứng tự nhiên. Cũng xuất phát từ mô hình FEA, cho rằng, dưới ngưỡng biến dạng chung của xương thì sự tái cấu trúc không xuất hiện, định trước sự tiêu xương và mất xương quanh implant.

 Để làm sáng tỏ điều trên, một nghiên cứu FEA trong phòng thí nghiệm đánh giá thiết kế khớp cắn trên sự tái cấu trúc xương. Những nghiên cứu đánh giá sự khác biệt giữa độ nghiêng múi răng (0⁰, 10⁰ và 30⁰) và vị trí tải lực (rãnh trung tâm, cách 1 và 2mm theo hướng ngang) về phản hồi sinh cơ học của mão răng implant được nâng đỡ trên xương. Dữ liệu của nghiên cứu FEA xác nhận tải lực tập trung ở xương quanh phần phía trên của implant, nơi thường xuất hiện tình trạng tiêu xương trên lâm sàng. Tăng tập trung lực khi góc múi dốc hơn và bề mặt cắn rộng hơn; và giảm lực với tải lực ở rãnh trung tâm và kích thước bề mặt cắn nhỏ hơn (hình 4 và 5). Những nghiên cứu đó đã cung cấp dữ liệu, bổ sung thêm hiểu biết về giai đoạn bắt đầu đến kết thúc của quá trình động học tái cấu trúc xương theo thời gian, và đưa ra những ý tưởng giúp cải thiện thiết kế mão răng. Một thuật toán về tái cấu trúc xương được sử dụng để đánh giá dữ liệu trong 48 tháng liên quan đến mật độ xương, mật độ của sức căng, dịch chuyển khớp cắn và áp lực trên bề mặt xương – implant. Kết luận rằng, độ nghiêng của múi tăng lên sẽ tăng tốc độ tái tạo xương và xương quanh implant đặc hơn. Mặc dù tăng góc múi cho kết quả liên kết xương mạnh mẽ hơn nhưng cũng tăng ứng suất của lực, điều này có thể gây tổn hại đến tiếp xúc giữa xương và implant, dần dần gây ra tình trạng vi dịch chuyển trên lâm sàng. Trong khi, giảm độ nghiêng của múi cho tỷ lệ tái tạo xương chậm hơn và quá trình lành thương lâu hơn. Ý nghĩa của nghiên cứu này cần được xác nhận trên lâm sàng.

 Tóm lại, một thiết kế tối ưu cho phục hình phía trên implant sẽ tối đa hóa mật độ xương và quá trình tái tạo xương, giảm thời gian lành thương và gia tăng tiếp xúc giữa implant và xương. Mặc dù có ít nghiên cứu tập trung về vấn đề này nhưng với những dữ liệu trên, khuyên cáo trên lâm sàng là thiết kế khớp cắn cần có bề mặt cắn hẹp, tải lực ở hố trung tâm khi lồng múi và độ nghiêng của múi thấp để giảm tối đa lực sang bên ở hoạt động chức năng và cận chức năng.

 Hình 4. (a) Sơ đồ mô phỏng hình thể của mão răng để chỉ ra độ nghiêng của múi và kích thước bề mặt cắn với tải lực trên implant đơn lẻ. (b) Mẫu implant nâng đỡ mão răng hàm nhỏ nằm trong xương hàm mô phỏng. (c) Mẫu hình thể mão răng ở 4 thiết kế:

• Múi răng nghiêng góc 30 độ và chiều rộng mặt cắn là 6mm
• Góc múi 30 độ và mặt cắn rộng 4mm
• Góc múi 10 độ và mặt cắn rộng 6mm
• Góc múi 10 độ và mặt cắn rộng 4mm

 Hình 5. Phân bố lực với tải lực theo chiều đứng ở hố trung tâm (a) và ở vị trí cách 2mm dọc theo chiều nghiêng của múi (b). Kiểu hình đặc trưng của lực von Mises ở 4 thiết kế khớp cắn và mẫu implant. Kiểu phân bố lực căng tương tự với kiểu phân bố lực nén, và chỉ phân bố lực nén được thể hiện. Độ nghiêng của múi và kích thước bề mặt cắn có ảnh hưởng đáng kể lên sự phân bố của lực và kích thước vùng chịu tác động lực.

Hai tham số trên có ảnh hưởng đến góc tác dụng lực:

 (i) Với vị trí hố trung tâm, nhận thấy kiểu đối xứng và không tập trung lực quá mức dọc theo trụ implant.

 (ii) Lực tập trung rộng hơn về phía chóp implant và áp lực lớn nhất nằm lệch về phía má của implant. Tải lực ở 3 vị trí khác nhau: 2mm về phía má, 1mm về phía má và hố trung tâm. Mão răng đơn lẻ có hình thể múi răng nghiêng 10 độ và kích thước bề mặt cắn rộng 8mm.

 Cần có thêm dữ liệu để làm rõ mối liên quan giữa đặc điểm thiết kế khớp cắn và tái tạo xương thông qua các thử nghiệm lâm sàng để cung cấp bằng chứng cụ thể.

 Điều chỉnh tải lực khớp cắn ở vị trí răng giả, mão răng trên implant và cầu răng giữa những răng tự nhiên nhờ một cơ chế phản hồi phức tạp và có thể liên quan đến sự thay đổi linh hoạt của thần kinh trung ương. Phản hồi ngoại vi chủ yếu liên quan đến các thụ thể cơ học của nha chu quanh chân răng. Cơ chế này được hồ trợ bởi một hệ thống phản hồi đa dạng từ các cơ hàm, da và khớp, kết hợp với sự thay đổi kích thước xương, chiều dài cơ hàm, thay đổi áp lực trong bao khớp ở khớp thái dương hàm cũng như tạo ra xung động kích thích xung cảm giác của các thụ thể cơ học ở khớp hàm, da mặt và các cơ hàm.

  Những cơ chế này với sự thay đổi trong quá trình dẫn truyền cơ học và phản hồi, đối với phục hình trên implant được coi như “sự nhận thức của xương”. Khái niệm “nhận thức của xương” trong việc điều chỉnh tải lực khớp cắn được mô tả đầu tiên bởi Haraldson và Carlsson, được hoàn thiện hơn nhờ Bra˚nemark, Jacobs van Steenberghe

“Sự nhận thức xương” cho phép phục hồi chức năng dựa trên tình trạng của implant nâng đỡ phục hình. Sự tích hợp ngày càng hoàn thiện giữa bề mặt xương và implant cho tiên lượng về khả năng neo chặn và nâng đỡ phục hình cố định hay implant để nâng đỡ những thành phần phía trên. Sự neo chặn vào xương cho phép tải lực chức năng truyền lên xương và các tế bào xương cũng như các cơ quan thụ cảm cơ học liên quan.

 Xương có những đặc tính vật lý như một hệ thống đàn hồi dịch nhớt, cho phép tải lực nhai đa dạng để tăng độ cứng của xương, dẫn tới những phản hồi của mạng lưới collagen được truyền tải lên cấu trúc bè xương và triệu hồi các tế bào xương trong chu trình truyền tải cơ học. Mạng lưới không gian ba chiều của tế bào xương nhờ sự kết nối với những tế bào lân cận, cho phép lực tác động lên bề mặt implant như sự chuyển đổi hay “sự nhận thức” thông qua dịch chuyển dịch thể dọc theo các kết nối tế bào, tạo ra phản hồi tế bào. Các yếu tố hóa học (cytokine) cũng kích hoạt phản hồi tế bào xương nhờ chu trình lý-hóa phức tạp. Những cơ chế này nhấn mạnh tính chuyển động của xương đến bề mặt implant và khả năng của nó trong việc thích ứng và làm tiêu biến các tác động của tải lực khớp cắn.

 THÔNG TIN VỀ CẢM GIÁC GIÁC QUAN TRONG KIỂM SOÁT CHUYỂN ĐỘNG XƯƠNG HÀM KHI ĂN NHAI

 Thông tin thu nhận từ các giác quan có vai trò quan trọng trong việc tạo ra và kiểm soát chuyển động của xương hàm trong quá trình nhai. Một loạt các thụ cảm cơ học vùng miệng-mặt (ví dụ như nha chu, niêm mạc, trục cơ, khớp thái dương hàm), thụ cảm nhiệt (nóng, lạnh) và thụ cảm vị giác, khứu giác được kích hoạt trong khi ăn nhai. Thông tin về chuyển động và lực trong hệ thống chuyển động hàm khi nhai (như độ lớn, hướng, vị trí của lực trên răng) được mã hóa theo tần số và thời gian kích hoạt dọc theo con đường hướng tâm của dây thần kinh sinh ba. Xử lý thông tin nhờ mô hình nhai trung tâm (CPG), mặt M1, S1 và vùng nhai ở vỏ não rất quan trọng trong việc tạo ra và hoàn thiện chu kỳ nhai. Thông tin về cảm giác vùng miệng-mặt điều chỉnh hoạt động cắn trung tâm để phù hợp với các biến thể của dạng khớp cắn và độ cứng của thức ăn. Kết quả là, cắn khớp trung tâm, mặt M1, S1 và vùng chức năng nhai ở vỏ não sử dụng những thông tin cảm giác để sàng lọc chuyển động cắn phù hợp với tình trạng trong miệng. Sự thay đổi môi trường trong miệng như nhổ răng hay phục hình răng, không chỉ gây thay đổi về tiếp nhận cảm giác tăng ngưỡng ở vùng vỏ não, mà còn có thể dẫn đến sự tập trung các tế bào thần kinh tiếp nhận cảm giác vùng miệng-mặt ở vùng đồi thị. Do đó, bệnh nhân có thay đổi khớp cắn khi nhổ răng, điều trị tủy hay phục hình răng (mài có chọn lọc hay điều chỉnh khớp cắn và phục hình chụp răng), vỏ đồi thị có thể chọn lọc những con đường cảm nhận cảm giác riêng biệt (như niêm mạc, trục cơ và khớp hướng tâm ở bệnh nhân mới mất răng) là điều cần thiết nhất cho sự chuyển động hàm.

 TÍNH DẺO DAI VÀ KHẢ NĂNG THÍCH NGHI CỦA HỆ THỐNG CHUYỂN ĐỘNG HÀM

 Nhiều bằng chứng cho thấy hệ thống điều khiển trung tâm cảm biến vận động có khả năng biến đổi và thích nghi đáng kể (nói đến tính dẻo dai của thần kinh) để đáp ứng với việc học các kỹ năng vận động và những biến đổi của thần kinh này cần thiết cho việc học những kỹ năng chuyển động mới. Trong khi chủ yếu bằng chứng về sự đàn hồi thần kinh đến từ những nghiên cứu của hệ thống cảm biến vận động chi thể, các bằng chứng gần đây chỉ ra rằng, sự biến đổi đáng kể của dây thần kinh cũng xuất hiện ở mặt M1, liên quan đến những thay đổi hình thể răng hoặc sau khi luyện tập lưỡi và sau khi nhổ răng. Những bằng chứng về sự đàn hồi đáng kể của hệ thần kinh trong vùng chuyển động ở vỏ não có thể là cơ sở cho sự thích nghi ở mỗi cá thể để đáp ứng sự thay đổi của khớp cắn và tình trạng răng. Mức độ thích nghi khác nhau ở mỗi người và vì thể không thể dự đoán được người đó có khả năng thích ứng với những thay đổi cụ thể trong khớp cắn của họ hay không.

 THIẾU BẰNG CHỨNG VỀ SINH LÝ THẦN KINH HỖ TRỢ CHO KẾ HOẠCH KHỚP CẮN CHI TIẾT

 Trong quá trình vận động, một bề mặt bằng phẳng dễ di chuyển hơn so với bề mặt gồ ghề. Tương tự, một khớp cắn không đồng đều có thể đặt ra nhiều yêu cầu hơn đối với hệ thống vận động. Tuy nhiên, ý kiến trên lâm sàng cho rằng, kế hoạch khớp cắn cụ thể mong muốn tối ưu hóa chức năng, như là chuyển động sang bên, lùi hàm hay lồng múi so với những điểm tiếp xúc không ổn định hoặc hướng dẫn răng nanh so với chức năng nhóm, chưa được chứng minh trên cơ sở khoa học. Các thụ cảm cơ học nha chu rất quan trọng trong việc hiệu chỉnh lại hệ thống hướng tâm của trục cơ. Vì vậy khả năng cân bằng 2 bên của những điểm tiếp xúc ở vị trí lồng múi hay lùi hàm có thể cung cấp tín hiệu phù hợp nhất để hiệu chỉnh hệ thống trục cơ.

 Như đã đề cập ở trên, thông tin được tiếp nhận từ các giác quan có vai trò quan trọng trong việc điều khiển tất cả chuyển động của hàm và được sử dụng bởi hệ thống vận động hàm trong việc học các nhiệm vụ vận động và thích nghi với sự thay đổi của khớp cắn. Kết quả là, những thay đổi nhỏ như các biến thể trong thiết kế sơ đồ khớp cắn được thích nghi nhờ sự dẻo dai thần kinh của hệ thống điều khiển vận động trung tâm. Tính dẻo dai của thần kinh cung cấp cơ sở để phát hiện sự khác biệt trong những thiết kế khớp cắn (ví dụ hướng dẫn răng cửa so với chức năng nhóm, tiếp xúc múi-hố so với tiếp xúc 3 điểm, điểm chạm trung tâm so với “long centric”, điểm chạm tương quan tâm so với lồng múi tối đa) có ảnh hưởng ngang nhau trong việc tối ưu hóa chức năng. Hơn nữa, không có bằng chứng về sinh lý thần kinh cho rằng thiết kế khớp cắn chi tiết là tốt hơn bất kỳ khớp cắn nào khác, và tính dẻo dai hay khả năng thích nghi đáng kể của hệ thống thần kinh đối với những yêu cầu đặt ra khi có thay đổi liên quan đến điều trị nha khoa.

 THAY ĐỔI MÔ HÌNH

 Dựa vào các bằng chứng sẵn có về phục hình răng miệng có hoặc không có cấy ghép nha khoa thừa nhận rằng:

• Khả năng thích ứng cơ bản của hệ thống cung cấp một môi trường cho tối ưu hóa kết quả điều trị
• Sự dẻo dai của thần kinh trung tâm hỗ trợ thích nghi chức năng với những thay đổi trong miệng, xuất hiện do những điều trị nhỏ (phục hình bán phần) hoặc lớn (thay đổi kích thước dọc với phục hình toàn hàm)

 KẾT LUẬN

 Những nghiên cứu đương thời về kết quả của phục hình trên implant có giá trị khác nhau, do những nghiên cứu trên người và động vật được không tương đồng về thiết kế, kích thước và thời gian nghiên cứu. Ngoài ra, không có dữ liệu về nghiên cứu lâm sàng dài hạn để xác định một thiết kế khớp cắn chi tiết nhằm đạt được kết quả tối ưu cho các cấu trúc trên implant. Tuy nhiên, những phân tích trong phòng thí nghiệm và mô hình toán học dựa trên dữ liệu FEA thu được lâm sàng cho thấy rằng, các thiết kế khớp cắn cụ thể và tải lực gây vi biến dạng có thể có ảnh hưởng tích cực lên cấu trúc xương nâng đỡ. Những hướng dẫn thực hành tốt nhất về thiết kế cấu trúc phục hình trên implant được phát triển từ những nghiên cứu sinh cơ học trên cầu răng implant tích hợp với những đặc tính thiết kế sử dụng cho phục hình có nâng đỡ bên dưới. Những dữ liệu hiện nay về xung điện thần kinh cung cấp cơ sở cho hướng dẫn răng cửa như là một thiết kế khớp cắn đặc biệt cho răng và có thể cho cả implant nâng đỡ phục hình.

 Hơn nữa, dữ liệu phân tích từ phòng thí nghiệm về thiết kế mão răng chi tiết chỉ ra rằng:

• Giảm kích thước mão răng và giảm độ dốc múi sẽ giảm tập trung lực stress lên mào xương ổ
• Tải lực ở hố trung tâm hơn là dọc theo sườn múi giảm tập trung lực lên mào xương. Tải lực dọc theo sườn nghiêng của múi khiến lực tập trung ở xương kế cận với những vòng ren ở phần ba trên của trụ implant, mặc dù những dữ liệu này được phân tích trong phòng thí nghiệm nhưng chúng có tương quan với sự tiêu mào xương ổ răng trên lâm sàng.

 Trong khi nhai, tải lực phía bên với những răng sau chỉ thoáng qua và truyền tải không theo trục răng, gây ra sự tải lực dọc theo sườn nghiêng của múi răng, nhưng không gây hậu quả trên lâm sàng vì nó không duy trì lâu dài. Tuy nhiên, với những lực liên tục (nghiến răng hướng tâm và nghiến răng lệch tâm) dọc theo sườn múi các răng hàm, sự tập trung lực có thể đạt đến ngưỡng sẽ tác động lên cấu trúc xương và biểu hiện tiêu xương trên lâm sàng.

 Ghi nhận thấy sự tiêu mào xương ổ bị ảnh hưởng bởi các yếu tố xã hội, sinh học và cần có thêm dữ liệu từ những trường hợp cụ thể xác định mối liên hệ quan trọng của thiết kế khớp cắn, tải lực và những ảnh hưởng của viêm nhiễm.

 Trong bối cảnh thiết kế khớp cắn, bằng chứng về sinh lý thần kinh đang nổi bật về vai trò của tính đàn hồi thần kinh trung ương, liên quan đến sự điều tiết của hệ thống nhai với những thay đổi nhỏ hay lớn trong thiết kể khớp cắn và tình trạng khớp cắn. Hơn nữa, các biến thể đặc biệt của xương trong hệ thống xương hàm ảnh hưởng đến các implant nâng đỡ. Những dữ liệu cho thấy một mô hình mới trong việc hiểu ý nghĩa của việc điều trị nha khoa với chức năng của hàm có cấy ghép implant, và xác nhận những thay đổi được điều chỉnh bằng khả năng thích ứng của hệ thống nhai.

 Lời khuyên trên lâm sàng:

1. Minh chứng cho những đặc tính của thiết kế khớp cắn chi tiết bao gồm:

• Hướng dẫn phía trước với những điểm tiếp xúc khi đưa hàm ra trước và sang bên trong hoạt động chức năng và cận chức năng.
• Hình thể của khớp cắn phía sau với độ dốc múi thấp và hố trung tâm khớp với múi chịu của răng đối diện cho tải lực sang bên nhỏ nhất ở răng và implant.

2. Những biến thể của thiết kế khớp cắn ảnh hưởng đến độ biến dạng của xương và mật độ khoáng chất của xương, kiến trúc vi thể trong xương hàm. Những dữ liệu này xác định vùng phía trước hàm dưới có cấu trúc xương phù hợp nhất cho tải lực implant.
3. Phục hình toàn hàm trên răng thật và implant là yêu cầu cho phục hình về mặt chức năng nhưng độ chính xác trong việc kiểm soát thao tác và cắn thức ăn thấp hơn so với răng tự do.

 MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA

 KHỚP CẮN

 Thuật ngữ “khớp cắn” được nhắc đến không chỉ là sự sắp xếp các răng mà là một khái niệm rộng hơn. Khớp cắn là động năng sinh học liên quan đến các thành phần của hệ thống nhai, chúng kiểm soát sự tiếp xúc của các răng trong các hoạt động chức năng và loạn năng. Hoạt động của khớp cắn cần phải có sự phối hợp của cả cơ hàm, răng và khớp thái dương hàm.

 Khớp cắn có liên quan đặc biệt đến các phục hồi nha khoa, răng phục hình cần phải có dạng khớp cắn và kiểu tiếp xúc răng theo chiều dọc thích hợp để tối ưu hóa chức năng của hàm. Khớp cắn là tiêu điểm của các điều trị chỉnh nha, ảnh hưởng đáng kể đến sự di chuyển răng và là yếu tố quan trọng cần cân nhắc trong việc lên kế hoạch điều trị tái cấu trúc hàm mặt. Trong tất cả những lĩnh vực nói trên, hiểu được tầm quan trọng của khớp cắn giúp tăng cường chức năng hàm, xác định chiều cao tầng mặt dưới và nhu cầu thẩm mỹ, được coi như chìa khóa cho một sức khỏe răng miệng tối ưu. Hơn nữa, sự toàn vẹn vùng miệng-mặt là yếu tố vô cùng quan trọng với sức khỏe tâm lý xã hội.

TÍCH HỢP XƯƠNG

“Tích hợp xương” là thuật ngữ chỉ sự kết hợp trong xương của một cấu trúc vô tính (thường là titanium – một dạng chân răng trong tái tạo răng miệng) để cung cấp một cơ chế neo giữ cho phục hồi răng hàm mặt hoặc tái tạo trong chỉnh hình. Sự neo chặn cho phép gắn trực tiếp các thành phần phục hình vào xương. Sự tích hợp xương có thể dự đoán được nhưng để đạt được thành công trong tích hợp xương còn phụ thuộc vào việc lên kế hoạch cẩn thận, kỹ thuật phẫu thuật tỉ mỉ và kỹ năng quản lý, thiết kế phục hình.

 Implant tích hợp xương thành công thông qua sự kết nối trực tiếp giữa xương và bề mặt chịu lực của implant, cần có sự gắn sinh học, phải có/ cần có sự chịu lực với những điều kiện tải lực khác nhau.

 SỰ NHẬN THỨC XƯƠNG

  Thuật ngữ “sự nhận thức xương” nói đến tính nhạy cảm cơ học kết hợp với tích hợp xương trong phục hồi bằng implant. Hiện tượng này có thể được định nghĩa là: cảm giác nhạy cảm từ kích thích cơ học của phục hình neo chặn vào xương, chuyển đổi bởi các thụ cảm cơ học có thể gồm: các cơ tại chỗ, khớp, niêm mạc, da và màng xương cùng một quá trình chuyển đổi của thần kinh trung ương trong việc duy trì chức năng nhạy cảm động.

 ĐỘ ĐÀN HỒI CỦA THẦN KINH

 Sự dẻo dai của thần kinh (cũng được biết đến như một đáp ứng của vỏ não) định nghĩa rằng não bộ là đàn hồi và có khả năng dễ uốn nắn.

 Cho đến những năm 1970, vẫn cho rằng hệ thần kinh được cố định trong suốt thời gian trưởng thành về chức năng não, và không có tế bào thần kinh nào được tạo ra thêm sau khi sinh. Có được sự đồng thuận cho rằng, những vùng não dưới và vùng vỏ não mới có cấu trúc không thay đổi sau thời thơ ấu trong khi các vùng khác không liên quan đến trí nhớ, ví dụ như hồi hải mã và hồi răng có các tế bào thần kinh mới tiếp tục trưởng thành và có độ dẻo cao. Những phát hiện mới cho rằng các khu vực của não bộ đều có tính dẻo dai suốt cuộc đời. Giờ đây, người ta đã hiểu rằng có thay đổi xảy ra ở khu vực xử lý thấp nhất của vỏ não và làm thay đổi lớn đến mô hình kích hoạt tế bào thần kinh để đáp ứng với trải nghiệm. Tính dẻo dai của thần kinh mang ý nghĩa rằng trải nghiệm có thể thay đổi cả cấu trúc vật lý và chức năng của bộ não.